Úvod

Wilmsov tumor je typ zhubného nádoru obličiek u detí.

Obličky sú párový orgán, uložený po bokoch driekovej časti chrbtice. Pri pohľade spredu majú charakteristický fazuľovitý tvar. Filtrujú splodiny metabolizmu z krvi a vytvárajú moč. V čase vývoja obličiek ešte u nenarodeného plodu (fétus), sa z niektorých buniek vytvoria glomeruly (klbká krvných ciev, ktoré filtrujú vodu, soľ a splodiny metabolizmu) a z ďalších zberné kanáliky, čím spolu vytvoria funkčnú jednotku - nefrón.

Ak ešte nezrelé bunky obličiek u narodeného dieťaťa nestihnú vyzrieť do glomerulov alebo nefrónov, môžu utvoriť v obličkovom parenchýme ostrovčeky. Obyčajne tieto bunky u detí stihnú dozrieť do dosiahnutia veku 3 až 4 roky, ale niektoré môžu začať nekontrolovane rásť a vytvoriť masu zhubných buniek. Táto masa sa nazýva Wilmsov tumor.

Wilmsov tumor je najbežnejší typ karcinómu obličiek u detí a je svojím charakterom veľmi odlišný od karcinómu obličiek dospelých. Hoci sa Wilmsov tumor môže vyskytnúť v oboch obličkách (bilaterálny), obyčajne je napadnutá iba jedna oblička (unilaterálny). Veľmi zriedkavo sa môže Wilmsov tumor objaviť najskôr v jednej obličke a neskôr aj v druhej. Wilmsov tumor sa často zistí až keď narastie do veľkosti asi 22,5 gramov (normálna oblička trojročného dieťaťa váži asi 56,6 gramov ). Iba u jedného zo štyroch detí s diagnózou Wilmsovho tumoru sa nádor rozšíri aj do pľúc alebo pečene.

Rizikové faktory

U dievčat je riziko vzniku Wilmsovho tumoru väčšie než u chlapcov.

Väčšina prípadov Wilmsovho tumoru nie je zapríčinená dedičnými faktormi, ale u niektorých detí je toto ochorenie podmienené genetickými zmenami.

• Deti majú zmenený, poškodený alebo chýbajúci gén WT lokalizovaný na 11 chromozóme. Takéto zmeny môžu spôsobiť aj ďalšie vrodené chyby. Asi 15 % detí s Wilmsovým tumorom má tiež iné vrodené anomálie.
• U detí s WAGR syndrómom je 33 % pravdepodobnosť vzniku Wilmsovho tumoru. WAGR je skratka pre súčasný výskyt Wilmsovho tumoru, anirídie (nevyvinutie dúhovky), gonadoblastómu (nádor pohlavných žliaz) a mentálnej retardácie.
• U detí s vrodeným Wiedemannovým-Beckwithovým syndrómom (ochorenie spôsobuje zväčšenie vnútorných orgánov i končatín ) je zvýšené riziko vzniku Wilmsovho tumoru, cýst na obličkách a tiež nádorov pankreasu a nadobličiek.
• Aj u chlapcov s Denyho-Drashovým syndrómom (ochorenie, pri ktorom sa nevyvinú mužské pohlavné orgány) je riziko vzniku Wilmsovho tumoru vyššie.
• Asi u 1-2 % detí s Wilmsovým tumorom sa zistí familiárny výskyt ochorenia.

Symptómy

Vo väčšine prípadov sa Wilmsov tumor zistí ešte predtým, než stihne metastázovať do ďalších častí tela. Rodičia alebo príbuzní si všimnú vyklenutie alebo nahmatajú nádor v brušku dieťaťa. Bruško dieťaťa je väčšie než obyčajne. Niektoré deti môžu mať bolesti v brušku, ale vo väčšine prípadov tumor rastie bez akýchkoľvek príznakov a dieťa sa cíti aj vyzerá zdravo.

Ďalšie časté symptómy u detí môžu byť:

• Prítomnosť krvi v moči
• Vysoký krvný tlak
• Anémia - chudokrvnosť, nedostatok červených krviniek
• Únava
• Horúčka, ktorá neustupuje

Diagnostika

Lekár najprv vykoná vyšetrenie dieťaťa, vyšetrí jeho krv a moč. Lekár môže tiež naplánovať nasledovné vyšetrenia:
Ultrazvuk. Ultrazvukom sa zistí tumor v tele dieťaťa pomocou odrazených ultrazvukových vĺn. Sonografickou sondou, ktorá vysiela ultrazvukové vlny, sa hľadá nádor v brušku dieťaťa. Tumor vysiela odlišné odrazy ultrazvukových vĺn oproti normálnemu tkanivu, a preto keď sa vlny vrátia späť do sondy a spracujú sa cez počítač na obraz na monitore, lekár môže presne lokalizovať nádorovú masu vnútri tela. Vyšetrenie ultrazvukom (sonografom) je bezbolestné.
Počítačová tomografia (CT). Aby lekár zistil presnú lokalizáciu nádoru a prípadné vzdialené metastatické ložiská, môže použiť CT vyšetrenie, ktoré využíva röntgenové lúče a počítačové spracovanie, na vytvorenie trojrozmerného obrazu vnútra tela. Často sa počas CT vyšetrenia do žily podá i špeciálna kontrastná látka, ktoré poskytne detailnejší obraz o presnej pozícii tumoru.
Magnetická rezonancia (MRI). Využíva indukované elektromagnetické pole na vytvorenie obrazu telesných orgánov pomocou počítačovej analýzy. Toto vyšetrenie je o niečo presnejšie než CT vyšetrenie.
Gamagrafické (scintigrafické) vyšetrenie kostí. Vyšetrením sa zisťujú nádorové ložiská v celom kostnom systéme u detí, ktoré majú sarkóm obličiek z jasných buniek (clear cell). Ide o zriedkavý tumor u detí. Pri vyšetrení kostí lekár podá do žily malé množstvo rádioaktívnej látky. Táto látka sa vychytáva v kostiach a veľkosť radiácie sa sníma pomocou špeciálnej gamakamery. Zobrazené ložiská zvýšeného vychytávania rádiofarmaka sú podozrivé z kostných metastáz.

Chirurgický zákrok
Na vybratie Wilmsovho tumoru lekár obyčajne vykoná operáciu brucha a odstráni napadnutú obličku spolu s nádorom. Chirurg vykoná len biopsiu (odoberie vzorku z nádoru na histologické vyšetrenie) iba v prípade, ak je nádor príliš veľký na to, aby sa dal jednoducho odstrániť. Pri biopsii chirurg vyreže malý kúsok tkaniva nádoru a dá ho preskúmať pod mikroskopom na prítomnosť malígnych buniek skúsenému patológovi.

Štádiá

Určením štádia ochorenia zaklasifikujeme aký veľký je nádor a či sa rozšíril aj do ostatných častí tela. Tento systém pomáha lekárovi naplánovať nasledovnú liečbu a stanoviť prognózu pacienta. Štádium Wilmsovho tumoru sa stanovuje podľa chirurgických nálezov, patologických vyšetrení a nálezu vzdialených ložísk tumoru - metastáz.
Štádium I: Tumor je obmedzený na jednu obličku a je kompletne chirurgicky odstránený.
Štádium II: Nádor sa šíri mimo obličky do tukového tkaniva alebo do krvných ciev v blízkosti obličky. Nádor je kompletne chirurgicky odstránený.
Štádium III: Tumor sa nedá úplne chirurgicky odstrániť. Rozšíril sa do okolitých orgánov a krvných ciev alebo po celej brušnej dutine a do blízkych lymfatických uzlín. Nádor v tomto štádiu ešte nemetastazoval mimo brušnú dutinu. Po operácii ostávajú v dutine brušnej zvyšky nádorového tkaniva, bola prítomná ruptúra alebo chirurgická biopsia pred operáciou.
Štádium IV: Vytvorili sa vzdialené metastázy do takých orgánov ako napr. pľúca, pečeň, mozog, kosti alebo metastázy v lymfatických uzlinách mimo brucha a panvy.
Štádium V: Tumor sa nachádza súčasne v oboch obličkách - bilaterálne nádory. Štádium sa určí osobitne pre každú obličku.

Recidíva. Ide o ten istý nádor, ktorý sa po čase vrátil do oblasti, kde pôvodne vznikol, alebo sa objavil v inej časti tela vo forme metastázy.

Histologický typ tumoru (štruktúra a charakter buniek tumoru pod mikroskopom) a štádium tumoru sú dva najdôležitejšie faktory, na základe ktorých sa dajú predvídať výsledky terapie u detí s Wilmsovým nádorom. Priaznivé histologické podtypy spravidla naznačujú dobré výsledky u týchto detí v porovnaní s anaplastickými nádormi, ktoré zvyčajne nereagujú tak dobre na chemoterapiu a vyžadujú agresívnejšiu liečbu. Štádia nižšie ako IV odpovedajú na terapiu lepšie.

Liečba

Wilmsov tumor sa dá úspešne liečiť u detí zaradených do klinických terapeutických programov zahrňujúcich chemoterapiu, chirurgiu a rádioterapiu.

Chirurgický zákrok
Chirurgický zákrok je bežným liečebným postupom pri Wilmsovom tumore v závislosti od štádia pokročilosti nádoru. Chirurgické výkony sú nasledovné:

• Radikálna nefrektómia: odstránenie celej obličky, okolitého tkaniva a blízkych lymfatických uzlín.
• Čiastočná nefrektómia: odstránenie tumoru a priľahlej časti okolitého tkaniva, pri zachovaní ostatných častí orgánu. Ľudia pre život potrebujú aspoň jednu obličku. Ak sa vykoná radikálna nefrektómia na jednej strane, druhá oblička preberie funkciu filtrácie odpadných látok z tela. Čiastočná nefrektómia sa vykonáva vtedy, ak je druhostranná oblička poškodená, obsahuje tumor alebo bola odstránená v minulosti.

Chemoterapia
Chemoterapia využíva lieky na ničenie zhubných nádorových buniek - cytostatiká. Pretože účinkuje na malígne bunky v celom organizme nazývame ju aj systémová (celková) liečba. Chemoterapiu možno použiť po chirurgickom zákroku na zničenie zostávajúcich buniek tumoru (adjuvantná chemoterapia). Chemoterapia aplikovaná pri Wilmsovom tumore sa obyčajne podáva priamo do žily. Pretože účinky chemoterapie postihujú všetky rýchlo sa deliace bunky vrátane buniek normálneho tkaniva, ako sú bunky vlasových folikulov, sliznice dutiny ústnej, črevnej sliznice a kostnej drene, deti po podaní chemoterapie môžu dočasne stratiť vlasy, vznikajú u nich zápaly ústnej dutiny, majú žalúdočnú nevoľnosť, príp. zvracajú. Okrem toho, cytostatiká môžu znížiť obranyschopnosť organizmu voči infekcii, vedú k zvýšenej náchylnosti na tvorbu modrín, krvácaniu a únave. Tieto vedľajšie účinky možno zvládnuť počas liečby a zaniknú po ukončení terapie. Všetky ťažkosti spojené s vedľajšími účinkami závisia na type podávaného cytostatika a dĺžke jeho užívania.

Rádioterapia
Rádioterapia využíva na ničenie nádorových buniek vysokoenergetické röntgenové lúče. Pri liečbe Wilmsovho tumoru radiáciu obyčajne aplikujeme z ožarovacieho prístroja mimo tela pacienta (rádioterapia pomocou vonkajšieho lúča - externá rádioterapia). Ožarovanie môže viesť k zvýšenej únave, k citlivosti pokožky v mieste radiačného pola, k nevoľnosti žalúdka a zvracaniu, a tiež k dočasnej poruche funkcie čriev. Nežiadúce účinky pominú po ukončení terapie.

Ožarovanie možno použiť na liečenie väčších tumorov alebo vzdialených metastáz. Možno ho tiež použiť na zmenšenie veľkého tumoru pred chirurgickým zákrokom, alebo na zničenie nádorových buniek, ktoré zostali po neradikálnom chirurgickom zákroku.

Recidíva Wilmsovho tumoru
Pri recidíve Wilmsovho tumoru liečebný postup závisí od nasledujúcich faktorov:

• Lokalita v ktorej sa nádor opäť objavil
• Spôsob predchádzajúcej liečbnej metódy v minulosti
• Dĺžka bezpríznakového obdobia od ukončenia liečby pôvodného tumoru
• Histologický podtyp - priaznivý alebo nepriaznivý.

Liečba recidívy môže využívať chirurgické postupy, ožarovanie i chemoterapiu.

Dlhodobé sledovanie
U všetkých detí, ktoré sa v minulosti liečili na Wilmsov tumor, je potrebné pozorne dlhodobo sledovať neskoré nežiadúce účinky terapie.

• Zlyhanie obličiek: Pretože deti s Wilmsovým tumorom majú bežne po chirurgickom zákroku iba jednu obličku, majú o niečo vyššiu náchylnosť na zlyhanie tejto obličky, takže je potrebné ich medicínsky sledovať po celý život.
• Problémy so srdcom: Deti, ktoré dostávali vrámci aplikovanej chemoterapie cytostatikum doxorubicin májú vyššie riziko vzniku srdcových porúch, ktoré sa môžu prejaviť až v neskorších rokoch života. Ak takéto deti boli navyše ožarované na oblasť hrudníka riziko vzniku srdcových ochorení sa ešte zvyšuje.
• Abnormality kostry: V závislosti od miesta aplikácie rádioterapie tieto kostné abnormality môžu mať formu skoliózy (zakrivenia chrbtice do strany) a nedostatočne vyvinutého tkaniva skeletu.
• Vznik sekundárneho (druhotného, následného) zhubného ochorenia: Deti, ktoré sa vyliečili z diagnózy Wilmsovho tumoru majú 1.6 % riziko vzniku ďalších malígnych nádorov do 15 rokov od dňa zistenia Wilmsovho tumoru. Najzávažnejší rizikový faktor je liečba ožarovaním.
  

• Aká je histológia, histologický podtyp nádoru?
• Aké pokorčilé je štádium?
• Ako dlho bude trvať liečba môjho dieťaťa?
• Bude moje dieťa môcť mať deti?
• Aké je riziko vzniku Wilmsovho tumoru u potomkov môjho dieťaťa?
• Aký typ vyšetrení je potrebné urobiť počas liečby môjho dieťaťa a ako dlho po liečbe bude nutné v nich pokračovať?
• Kedy budem môcť povedať, že moje dieťa je vyliečené?
• Môže moje dieťa športovať a aký druh športu môže vykonávat? Sú potrebné nejaké špeciálne obmedzenia pri športovej činnosti?
• Čo mám robiť ak má dieťa bolesť v bruchu spojenú so zvracaním?