Úvod

Osteosarkóm je nádor vyrastajúci z kosti, ktorý deštruuje kostnú štruktúru a oslabuje nosnú funkciu kostí. Má pôvod v nezrelých kostných bunkách, z ktorých sa za bežných okolností diferencuje normálne kostné tkanivo. Zriedkavo sa vyskytuje aj ako nádor v mäkkých tkanivách mimo kostného systému.

Osteosarkóm sa najčastejšie vyskytuje v kostiach okolo kolenného kĺbu alebo v hornej časti stehnovej kosti nad kolenným zhybom. Druhým najbežnejším miestom vzniku osteosarkómu je horná časť ramennej kosti poblíž ramenného pletenca. Samozrejme, osteosarkóm sa môže objaviť aj v ktorejkoľvek inej kosti tela.

Osteosarkómy sa delia podľa toho, či ide o centrálne (medulárne, rastúce z drene kosti) alebo povrchové (periférne, rastúce z povrchu kosti) tumory. Každá zo skupín má niekoľko podtypov:

Centrálne (medulárne):

• Konvenčný (klasický) centrálny osteosarkóm (najbežnejší typ)
• Teleangiektaktický osteosarkóm
• Intraoseálny dobre diferencovaný osteosarkóm (nízky stupeň malignity)
• Guľatobunkový (malobunkový) osteosarkóm

Povrchové (periférne):

• Parostálny (juxtakortikálny) dobre diferencovaný osteosarkóm
• Periostálny (okosticový) osteosarkóm
• Povrchový osteosarkóm s vysokým stupňom malignity

Tieto skupiny a podtypy osteosarkómu sa dajú odlíšiť iba dôkladným mikroskopickým vyšetrením nádorového tkaniva. Najviac sa stretávame s konvenčným centrálnym osteosarkómom. Ostatné podtypy sú menej časté a každý z nich predstavuje asi 5% zo všetkých osteosarkómov.

Štatistika

Osteosarkóm tvorí asi 3% spomedzi všetkých druhov nádorových ochorení. Osteosarkóm je dvakrát častejší u chlapcov než u dievčat a najfrekventovanejší výskyt je u mládeži do 20 rokov života. Prežitie závisí od podtypu sarkómu, odpovede na liečbu a stupňa jeho pokročilosti.

Rizikové faktory

Väčšina osteosarkómov vzniká sporadicky, t.j. vznikajú u ľudí , ktorí nemajú iné choroby a nemajú ani rodinnú anamnézu karcinomu kostí.

Väčšina osteosarkómov vzniká sporadicky, to znamená, že sa nájde u ľudí, ktorí nemajú iné súvisiace choroby, ani sa nevyskytuje u ich pokrvných príbuzných v rodine (negatívna rodinná anamnéza).

Osteosarkóm vzniká nadmerným bujnením nádorových buniek. V súčasnosti sa skúma vplyv genetických porúch na malom počte rodín, v ktorých sa vyskytol osteosarkóm u súrodencov.

Rast osteosarkómu je pravdepodobne zapríčinený kombináciou genetických zmien kostných buniek, ktoré zabránia tvorbe zdravého kostného tkaniva a vedú k nekontrolovanému rastu nádorovej masy. Ten istý gén, ktorý je obyčajne chybný u detí s retinoblastómom (Rb-1 gén), môže byť spojený aj s rastom osteosarkómu. Rb-1 je tumor supresívny gén (potláčajúci rast tumoru), ktorý za normálnych okolností riadi bunkový cyklus zdravých buniek. Keď sa poruší (zmutuje,) nemôže naďalej riadiť životný cyklus buniek a vzniká tumor s nekontrolovaným rastom a delením nádorových buniek. Okrem toho v génoch osteosarkómových buniek nastávajú aj mnohé ďalšie zmeny.

Štyri skupiny populácie sú viac ohrozené než ostatné:

• Mládež v období prudkého rastu. Lekári skúmajú súvislosť medzi rapídnym rastom kostí v čase dospievania a vznikom osteosarkómu.
• Ľudia, ktorí v minulosti boli ožarovaní z dôvodu liečby iného typu nádoru. Čím vyššie dávky rádioterapie boli podávané v mladšom veku, tým je väčšie riziko výskytu osteosarkómu.
• Deti s dedičnou formou retinoblastómu (zhubný nádor oka, ktorý je dedičný a často postihuje obe oči).
• Deti s Li-Fraumeniho syndrómom (porucha génu p53, ktorý je spoluzodpovedný za zánik poškodených alebo abnormálnych buniek). Syndróm predstavuje zvýšené riziko vzniku nielen sarkómu, ale aj nádorov mozgu a prsníka.

Symptómy

Príznaky osteosarkómu závisia od lokalizácie postihnutej kosti, v ktorej narástol tumor. Symptómy zahŕňajú:

• Bolesť v kosti alebo kĺbe, ktorá sa časom zhoršuje.
• Nebolestivý opuch alebo viditeľná hrča na hornej alebo dolnej končatine.
• Zlomenina kosti bez zrejmej príčiny - tzv. patologická fraktúra.
• Porucha hybnosti alebo opuch kĺbov.
• Bolesti v chrbte, spojené s poruchou zvierača konečníka alebo močového mechúra (ak tumor rastie v panvovej kosti alebo dolnej časti chrbtice útlakom a prerastaním na nervové zväzky spôsobuje neurologické symptómy).

Diagnostika

Popri vyšetrení celkového zdravotného stavu lekár naordinuje ešte ďalšie vyšetrenia na určenie diagnózy osteosarkómu. Tieto vyšetrenia by mal robiť tím spolupracovníkov, ktorí majú skúsenosti s diagnostikovaním a terapiou nádorového ochorenia kostí.

Zobrazovacie vyšetrenia
Röntgenové vyšetrenie. Lekár vykoná röntgenové vyšetrenie podozrivej hrče alebo opuchu v oblasti kosti a kĺbu. Osteosarkómy majú pri röntgenovom vyšetrení niektoré spoločné charakteristiky.
Počítačová tomografia (CT). CT snímok predstavuje trojrozmerný obraz vnútra tela pomocou röntgenu, a spracovania cez počítač. Často sa počas CT vyšetrenia aplikuje injekčne špeciálna kontrastná látka, pomocou ktorej sa lepšie zobrazí detail a presne určí miesto tumoru.
Magnetická rezonancia (MRI). MRI využíva indukované elektromagnetické pole na vytvorenie počítačových obrazov mozgu, miechy i kostných štruktúr. MRI dokáže vytvoriť detailnejšie obrazy než CT snímok a niekedy zistí aj menšie tumory.
Gamagrafia (scintigrafia) kostí. Toto vyšetrenie celej kostry dokáže odhaliť, nakoľko sa nádor rozšíril do kostí. Pri tomto vyšetrení sa vstrekne malé množstvo slabo rádioaktívnej látky do žily pacienta. Táto látka sa vychytáva v kostnom tkanive a miera žiarenia sa sníma pomocou špeciálnej gamakamery. Miesta v kostiach so zvýšeným hromadením rádiofarmaka sa považujú za podozrivé z nádorového rastu.
Arteriografia. Lekár aplikuje do tepny malé množstvo špeciálnej kontrastnej látky, ktorú možno zobraziť pomocou röntgenu. Na výslednom röntgenovom snímku sa ukáže krvné zásobenie zhubného nádoru. Chirurgovia môžu použiť takéto vyšetrenie pri plánovaní chirurgického zákroku.

Chirurgické vyšetrenia
Biopsia. Pri biopsii chirurg operačne odoberie vzorku nádoru z kosti alebo okolitého mäkkého tkaniva, ktoré bolo infiltrované tumorom, a dá vyšetriť odobratý materiál pod mikroskopom. Biopsiu by mal vykonať lekár, ktorý sa špecializuje na kostné nádory.

Lekári cytogenetici dokážu analyzovať génové zmeny v bunkách tumoru, a aj takýmto vyšetrením dokážu odlíšiť osteosarkóm od iných typov nádorového ochorenia a tiež určiť stupeň zhubnosti nádoru a odhadnúť možnú odpoveď na plánovanú liečbu.

Štádiá

Lekári za účelom stanovenia stupňa pokročilosti osteosarkómu a plánu terapeutických postupov delia osteosarkómy na:
Lokalizované: Ak sa tumor nachádza iba v kosti, kde vznikol, prípadne infiltruje okolité tkanivá ale sa nerozšíril do ďalších častí tela vo forme metastáz.
Generalizované (metastázované): Ak sa tumor rozšíril z kosti, kde vznikol, do ďalších častí tela, najčastejšie do pľúc alebo iných kostí vo forme metastatických ložísk.

Recidíva: Tumor sa po ukončení terapie znova objavil. Môže sa vrátiť na pôvodné miesto alebo v akejkoľvek inej časti tela. Najčastejšie recidivuje v pľúcach alebo iných kostiach.

Liečba

Chirurgický zákrok
Chirurg musí odstrániť spolu s osteosarkómom aj lem okolitého zdravého tkaniva. Často sa pred chirurgickým zákrokom použije chemoterapia, aby bolo možné zachovať hornú alebo dolnú končatinu počas operácie - ide o tzv. končatinu šetriaci chirurgický zákrok. Pri končatinu šetriacom chirurgickom zákroku môže operatér použiť chirurgické postupy ako napr. transplantáciu kosti a rekonštrukčnú chirurgiu, ktorá pomôže pacientovi zachovať schopnosť používať končatinu a ponechať jej normálny vzhľad. Niekedy operácia s cieľom uchovania funkčnosti a sily končatiny je odlišného postupu, ako operácia zameraná na vzhľad končatiny. V prípadoch ak vznikne riziko neúplného odstránenia nádoru je potrebné amputovať končatinu. Ak je nutná amputácia, následná rehabilitácia môže napomôcť pacientovi k návratu získania stratených funkcií končatín.

Chemoterapia
Chemoterapia využíva lieky (cytostatiká) na elimináciu nádorových buniek. Pretože dokáže ničiť zhubné bunky v celom organizme nazývame ju aj systémová (celková) liečba. Cytostatiká sa pri osteosarkóme obyčajne podávajú formou injekcie alebo infúzie priamo do žily. Niektoré cytostatiká sa môžu podávať aj perorálne (cez ústa formou tabletiek) alebo sa vpichujú pod kožu z dôvodu ľahšej aplikácie oproti vnútrožilovému podávaniu. Chemoterapia sa často používa pred chirurgickým zákrokom na zmenšenie tumoru a tak sa dá často vyhnúť amputácii hornej alebo dolnej končatiny. Možno ju aplikovať aj po chirurgickom zákroku, aby sa zničili zostávajúce nádorové bunky, ktoré by mohli v rane pretrvávať aj po úspešnom operačnom odstránení tumoru.

Pretože chemoterapia účinkuje na rýchlo sa deliace bunky vrátane buniek zdravého tkaniva ako sú vlasové folikuly, sliznica ústnej dutiny, sliznica tráviaceho traktu a krvotvorné bunky kostnej drene, pacienti, ktorí sa liečia chemoterapiou často stratia vlasy, vznikajú u nich zápaly ústnej dutiny alebo majú žalúdočnú nevoľnosť a zvracanie. Okrem toho, chemoterapeutické lieky môžu znížiť obranyschopnosť organizmu voči infekcii, vedú k zvýšenej náchylnosti na tvorbu modrín, krvácanie a k celkovej únave. Takéto vedľajšie účinky možno potlačiť a zvládnuť počas liečby a zaniknú po ukončení terapie. Ťažkosti spojené s nežiadúcimi účinkami závisia na type podávaného lieku a dĺžke jeho užívania.

Rádioterapia
Rádioterapia využíva na zničenie zhubných buniek vysokoenergetické röntgenové lúče. Pri liečbe osteosarkómu, radiácia obyčajne vychádza z ožarovacieho stroja mimo tela pacienta (rádioterapia pomocou vonkajšieho lúča - externá rádioterapia).

Ožarovanie pri osteosarkóme sa všeobecne používa spolu s chirurgickým zákrokom pri snahe vyhnúť sa amputácii hornej alebo dolnej končatiny, pretože rádioterapia samotná nie je dostatočne účinná voči zhubným osteosarkómovým bunkám.

Nežiadúce účinky ožarovania zahŕňajú zvýšenú únavu, zápaly kože v miestach ožarovacieho pola, žalúdočnú nevoľnosť a poruchu funkcie čriev v závislosti od časti tela, ktorá bola vystavená radiácii.

Recidíva osteosarkómu
Recidíva osteosarkómu znamená, že sa nádor po ukončenej liečbe opäť objavil. Výber nového terapeutického postupu bude závisieť od nasledovných faktorov:

• od miesta kde sa objavil nový tumor
• od typu predchádzajúcej liečby
• od celkového zdravotného stavu pacienta

Ak sa objavili nové ložiská na pľúcach, je možné a potrebné ich pacientovi chirurgicky odstrániť ak sú prístupné resekčnému výkonu. V takýchto situáciách sa dosahujú lepšie výsledky u tých pacientov, ktorým sa takéto pľúcne metastázy úplne odstránia. Takýto postup platí hlavne v prípadoch, keď sa choroba vráti hneď po ukončení liečebného programu. Možno vyskúšať aj chemoterapiu a ďalšie terapeutické postupy. Ak sa nádor objavil na inom mieste organizmu, je možné použiť kombináciu cytostatík.

Otázky lekárovi

Pred biopsiou:

• Nakoľko je skúsený chirurg v odoberaní biopsií z danej postihnutej oblasti?
• V prípade diagnostiky osteosarkómu je chirurg vykonávajúci biopsiu súčasťou tímu lekárov, ktorí sa zaoberajú nádormi kostí? Ak nie, je možné kontaktovať ohľadne spolupráce takýto tím špecialistov?

Po biopsii:

• Nakoľko je patológ vyhodnocujúci biopsiu pod mikroskopom skúsený v diagnostikovaní nádorov kostí a je táto diagnóza istá?
• V akom štádiu je choroba? Je lokalizovaná (obmedzená iba na kosť) alebo pokročilá? Sú prítomné metastázy?
• Je možné zúčastniť sa otvorenej klinickej štúdie, v rámci ktorej by sa mohol pacient liečiť?