Non-Hodgkinove lymfómy

ÚVOD

Lymfómy sú rôznorodou skupinou nádorových ochorení, ktorých pôvod tkvie na úrovni lymfatického systému organizmu. Medzi najznámejšie ochorenia zo skupiny lymfómov zaraďujeme Hodgkinov lymfóm. Ostatné nádorové ochorenia postihujúce lymfatický systém mimo Hodgkinovho lymfómu nazývame "non-Hodgkinove lymfómy". Tým, že do tejto skupiny patrí viac foriem ochorení, môžeme povedať, že:

ochorenia môžu prebiehať pod rôznym klinickým obrazom
liečebné postupy sú individuálne pre jednotlivé formy
biologické správanie je dané aktivitou ochorenia
úspešnosť liečby môže byť variabilná podľa stupňa agresivity daného lymfómu.

Vzhľadom k uvedeným charakteristikám je aj podrobné členenie jednotlivých foriem non-Hodgkinových lymfómov pomerne zložité. Vývoj klasifikácii malígnych lymfoproliferatívnych ochorení je neustále prehodnocovaný a upresňovaný o nové skutočnosti, ktoré nadobúdajú význam najmä v poznaní biologickej podstaty jednotlivých foriem ochorení. Vývoj v poznaní ochorení a zároveň akési zjednotenie odbornej verejnosti pri klasifikovaní týchto ochorení prinieslo novodobú platnú klasifikáciu, navrhnutú Svetovou Zdravotníckou Organizáciou - tzv. WHO klasifikácia lymfoproliferatívnych chorení. Táto klasifikácia sa opiera o optimálny opis pre každý typ ochorenia v zmysle jasnej definície:

morfologických znakov ochorenia
cytogenetických zniem typických pre jednotlivé ochorenia
zmien povrchových antigénov t.j imunefenotypová charakteristika
klinických prejavov a priebehu ochorenia

Vývojovo nie je možné nespomenúť tzv. Kielskú klasifikáciu malígnych lymfómov, ktorú navrhol Lukes a Collins, jej pokračovateľom bol Lennert so spolupracovníkmi z nemeckého mesta Kiel. Podstatou tejto klasifikácie bolo posúdenie každej chorobnej jednotky v zmysle morfologickej a imunologickej charakteristiky.

REAL klasifikácia ( revidovaná európsko-americká klasifikácia malígnych lymfómov) bola v roku 1993 zostavená skupinou európskych a amerických patológov. Opiera sa podobne ako Kielská klasifikácia o morfológiu a imunologickú charakterisktiku ochorenia, avšak zohľadňuje aj cytogenetické zmeny, klinická prejavy a priebeh, lokalizáciu ochorenia. REAL klasifikácia člení lymfómy na Hodgkinove lymfómy a na skupinu non-Hodgkinove lymfómy. Ďalšie delenie non-Hodgkinových lymfómov podľa REAL klasifikácie na: lymfómy vychádzajúce z B lymfocytov, z T lymfocytov a z NK buniek.

Čo je lymfatický systém? Ako pochopíme pôvod lymfómov?
Pôvod týchto ochorení tkvie v lymfatickom tkanive. Lymfatický systém ľudského organizmu plní dôležité funkcie v obranyschopnosti, skladá sa z centrálnych a periférnych orgánov.

centrálne: kostná dreň a týmus
periférne: lymfatické uzliny, slezina, lymfatické tkanivo v tráviacom systéme - tzv. Payerove pláty, podnebné mandle v ústnej dutine a pomerne rozsiahla sieť lymfatických kapilár

Sieť tenkých lymfatických cievok je rozvetvená vo všetkých častiach organizmu a slúži na sprostredkovanie imunity v tkanivách. V lymfatickom systéme prúdi bezfarebná tekutina, ktorá sa nazýva lymfa. Lymfa obsahuje okrem ostatných zložiek aj niekoľko podtypov bielych krviniek, najmä lymfocyty. Okrem lymfocytov sú dôležitou súčasťou lymfatického systému aj tzv. NK bunky, ktoré plnia funkciu akýchsi prirodzených "zabíjačov" v ľudskom organizme voči cudzorodým zložkám.

Usporiadanie lymfatického systému je vo forme lymfatických sietí. Tieto sú usporiadané tak, že tenké lymfatické kapilárky sa postupne zbiehajú do väčších lymfatických cievok a tie ústia do lymfatických uzlín. Uzliny sa nachádzajú v celom tele, a najviac tam, kde sa nachádzajú orgány (pľúca, črevá, podpazušie, slabiny, krk..). Lymfatické uzliny sú obyčajne usporiadané do skupín. Majú guľovitý resp. fazuľovitý tvar. Skladajú sa z buniek, najmä lymfocytov a makrofágov. Vlastná uzlina je takisto aj miestom vzniku lymfocytov. Hlavnou funkciou lymfocytov je riadenie imunitných funkcií. Takáto funkcia vzniká po kontakte toho ktorého organizmu s cudzorodou látkou.

Cudzorodá látka sa do uzliny dostáva zväčša z dvoch zdrojov:

z krvného riečiska
z prívodných lymfatických sietí

Uzliny v organizme sú tak účinným filtrom, prostredníctvom ktorých sa v organizme odstraňujú nežiadúce látky.

Ďalšie dôležité imunitné funkcie plní:

Slezina - je najväčším imunitným orgánom ktorý je napojený priamo na krvný obeh. Lymfatické uzliny filtrujú lymfu, slezina filtruje krv. Slezina sa vyznačuje jedinečným anatomickým usporiadaním, ktoré umožňuje plniť všetky jej funkcie. Do sleziny priteká 6-násobne viac krvi ako do ostatných lymfatických orgánov. Slezina vykonáva akýsi "imunitný dozo, poskytuje informácie o cudzorodých látkach imunitným bunkám a je zároveň miestom tvorby dôležitých obranných látok, imunoglobulínov. Z iných funkcií plní dôležitú funkciu rezervoára červených krviniek. Je orgánom ktorý "kontroluje" a zároveň prepúšťa do krvného riečiska iba zdatné červené krvinky.
Týmus - detská žľaza uložená za hrudnou kosťou, plní dôležitú funkciu najmä pri vývoji imunitného systému, s vekom sa tento orgán postupne mení na nefunkčné tkanivo. Tento dej sa nazýva involúcia.

Vzhľadom k skutočnosti, že lymfatické tkanivo sa nachádza na mnohých miestach v ľudskom tele, môžu non-Hodgkinove lymfómy postihovať miesta, kde sa teda nachádza lymfatický systém. Typickým prejavom lymfómov je postupne sa zväčšujúce lymfatické tkanivo, ktoré tak môže postupne utláčať dôležité okolité štruktúry. Bunky tohto zhubného nádoru sa môžu šíriť lymfatickými cievami do vzdialenejších častí lymfatického systému. K šíreniu nádorových buniek môže dochádzať aj ich prenikom do krvného systému. Takto sa toto ochorenie v svojej podstate dostáva zpod kontroly organizmu a môže sa šíriť na ktorékoľvek miesto v organizme. Musíme si uvedomiť skutočnosť, že v organizme existuje veľa faktorov, pri ktorých sa môže zväčšovať lymfatické tkanivo. Najčastejšou príčinou takéhoto prechodného zväčšenia lymfatického tkaniva je obranný prejav organizmu - imunity ako boja s infekciou. Príčinu zväčšenia lymfatických uzlín by mal vždy určiť lekár. Zväčšenie LU je častým nálezom v lekárskej praxi a preto je vždy nevyhnutné pátrať po príčine ich zväčšenia. Zväčšené LU možno nahmatať u 60-80 % detí najmä v krčnej oblasti. Väčšia časť odbornej verejnosti považuje veľkosť uzlín s priemerom 0,5 - 1,5 cm za normálny nález. Dôležité je však komplexné posúdenie stavu pacienta so zväčšenými uzlinami. Vždy by sa malo myslieť najmenej na 2 otázky:

Je zväčšenie uzlín prejavom samostatného ochorenia alebo sprevádza iné ochorenie? ( viróza?, angína?, zápal?..)
Ide o ochorenie nádorové alebo nenádorové ?

Pre zodpovedanie týchto otázok sú nevyhnutné nasledovné charakteristiky, tieto kritériá majú pomocný význam:

jedná sa o proces na jednom mieste alebo sú uzliny zväčšené v celom organizme ?
cenné je posúdenie tempa rastu uzlín. Pri bakteriálnych ochoreniach, niektorých nádorových ochoreniach a pri metastázach sa môžu lymfatické uzliny zväčšovať rýchlejšie. Pri pomalom raste ide skôr o pomalý dlhodobý chronický proces.
pohyblivosť uzliny voči spodine. ak je uzlina pohyblivá ale zväčšená, skôr sa jedná o zápalový proces. V takomto prípade bývajú uzliny aj bolestivé. V prípade že pohyblivosť voči spodine chýba, môžeme usudzovať na možnosť nádorového ochorenia.
sfarbenie kože nad uzlinou - sčervenanie kože svedčí pre zápalový proces
posúdenie počtu zväčšených uzlín - zväčšenie ojedinelej uzliny, resp. zväčšenie paketu uzlín ( pri nádorovom ochorení- lymfóm ?, iné nádorové ochorenie ?)

LYMFÓMOVÉ OCHORENIA:
WHO Klasifikácia rozlišuje 3 základné kategórie lymfoidných nádorovi:

B bunkové malignity
T a NK bunkové malignity
Hodgkinov lymfóm

Podrobné členenie:

I. Prekurzorové B bunkové malignity
Prekurzorová B akútna lymfoblastová leukémia/ lymfoblastický lymfóm
( B-ALL, LBL )

II. Nádory zo zrelých B - buniek

B-chronická lymfatická leukémia/ B lymfocytový lymfóm z malých buniek ( B- SLL)
B bunková prolymfocytová leukémia ( PLL )
Lymfoplazmocytový lymfóm/ imunocytóm ( LPL )
Splenický lymfóm z marginálnej zóny
Hairy cell leukémia ( HCL )
Myelóm z plazmatických buniek
Monoklonálna gamapatia neurčitého významu ( MGUS )
Solitárny plazmocytóm kosti
Extraoseálny plazmocytóm
Primárna amyloidóza
Choroba ťažkých reťazcov
Extranodálny lymfóm z B - buniek marginálnej zóny typu MALT
Nodálny lymfóm z B buniek marginálnej zóny
Folikulový lymfóm ( FL )
Lymfóm z plášťových buniek
Difúzny veľkobunkový lymfóm ( DLBCL )
Mediastinálny veľkobunkový B lymfóm
Intravaskulárny veľkobunkový B - lymfóm
Primárny effusion lymfóm
Burkittov lymfóm / leukémia

III. B bunkové proliferácie neistého malígneho potenciálu

Lymfomatoidná granulomatóza
Post-transplantačné lymfoproliferatívne poruchy

Podľa biologickej agresivity ochorenia delíme na:

I. vysoko agresívne ochorenia ( vysoké riziko ):
Tieto ochorenia obvykle už v čase stanovenia diagnózy akútne ohrozujú život pacienta. Prežívanie ak sa ochorenie nelieči sa pohybuje v niekoľkých týždňoch. (patrí sem: Burkittov lymfóm, Lymfoblastický lymfóm, T-leukémia dospelého veku, plazmocelulárna leukémia, prekurzorova T resp. B. leukémia ).

II. agresívne lymfómy (stredné riziko ):
Tieto formy sú charakterizované rýchlejším klinickým priebehom, avšak pomerne dobre odpovedajú na liečbu. V prípade neliečeného ochorenia pacienti prežívajú niekoľko mesiacov a ojedinele dlhšie ako rok. Ak má liečba potenciálne liečebný efekt je indikovaná okamžite, v prípade, že liečba sa indikuje ako forma paliatívneho postupu, je indikovaná až v čase keď sa prejavia symptómy ochorenia.

III. nízko agresívne ochorenia ( nízke riziko ):
Tieto ochorenia sú charakterizované pomalým vývojom a pokročilým klinickým štádiom pri stanovení diagnózy. Niekedy sú možné aj tzv. spontánne remisie, t.j. návrat k obdobiu keď ochorenie v tele nedokazujeme.

PREKURZOROVÝ T-LYMFOBLASTICKÝ LYMFÓM

Výskyt ochorenia: Ochorenie tvorí celkovo 2-4% zo skupiny non-Hodgkinových lymfómov.

Vek: Najčastejšie sa vyskytuje v neskorom detskom veku a adolescentnom veku, častejšie postihuje chlapcov ako dievčatá ( pomer muži/ ženy 2-3 : 1)

Vznik ochorenia - nie je jednoznačne známy, na vzniku ochorenia sa podieľajú skoré štádia T-lymfocytov.

Prejavy a priebeh ochorenia:
Typickým prejavom T-lymfoblastického lymfómu ( T-LBL ) je rýchle zväčšenie vnútrohrudných uzlín a uzlín nad kľúčnou kosťou. Toto zväčšenie spôsobuje mechanickú prekážku v hrudníku, spôsobuje útlak dýchacích ciest a preto sa ochorenie manifestuje kašľom a dušnosťou. Ak sú enormne zväčšene uzliny v blízkosti hornej dutej žily, objavia sa príznaky z jej útlaku, čo sa prejaví opuchom tváre, opuchom na hornej časti hrudníka a na horných končatinách. Prítomné býva aj fialové sfarbenie kože a sú zvýraznené nalpnené žily na tejto časti hrudníka a končatinách. Keďže lymfóm môže mať tendenciu k prerastaniu do okolitých štruktúr, často býva postihnutý osrdcovník alebo pohrudnica, býva prítomný výpotok v v pohrudničnom priestore alebo aj okolo srdca. Výpotok spôsobuje sám o sebe zhoršenie orgánových funkcií čo sa môže prejaviť zhoršujúcou dušnosťou alebo nízkym tlakom. Približne u 2% pacientov môžeme v čase diagnózy pri T-LBL dokázať postihnutie centrálneho nervového systému infiltratívnym procesom. CNS môže byť aj miestom návratu ochorenia, tzv. relapsu pri chýbajúcej preventívnej liečbe CNS. Postihnuté bývajú najmä obaly mozgu. Okrem postihnutia CNS, uzlín v uvedených oblastiach môžeme nájsť aj postihnutie kostnej drene nádorovým procesom, postihnuté môžu byť semenníky, lymfatické tkanivo ústnej dutiny. Okrem regionálnych príznakov býva ochorenie doprevádzané aj celkovými prejavmi: teploty, potenie, chudnutie- tzv. B-symptomatológia.

Musíme si uvedomiť, že toto ochorenie patrí k vysoko agresívnym typom lymfómov a preto príznaky spravidla vzniknú náhle a rýchlo sa zhoršujú.

Čo nájdeme pri vyšetrení?

zvýšenú sedimentáciu červených krviniek
chudokrvnosť- anémiu, znížený počet krvných doštičiek, zvýšený počet bielych krviniek

T-lymfoblastový lymfóm sa vyznačuje tým, že v čase diagnózy je v 70-75% v III. alebo IV. klinickom štádiu. Histologický nález je identicky pri T-LBL ochoreniu T-ALL, avšak pri T-LBL je infiltrácia kostnej drene nižšia a je dominantné postihnutie lymfatických uzlín.

Typické nálezy a prejavy ochorenia:

zvýšený počet bielych krviniekl
infiltrácia kostnej drene
prítomnosť tumoru v medzihrudí
výpotky- pohrudnica a osrdcovník
zväčšenie lymfatických uzlín
infiltrácia CNS
B symptomatológia
zvýšenie sérovej laktátdehydrogenázy a kyseliny močovej
štádium III / IV

TERAPIA OCHORENIA - nie je jednoznačne definovaná presná schéma kombinácie chemoterapeutík, dávkovania, dĺžky liečby, postavenie a dĺžka rádioterapie ako aj postavenie vysokodávkovanej chemoterapie s následnou transplantáciou.

Princípy terapie: V úvode terapie je často pre zvýšený počet leukocytov v krvi a pre riziko komplikácii pri ich rozpade nutná pozvoľná redukcia ich počtu, ktorá sa dosahuje podávaním tzv. cytoredukčnej terapie. Takto sa zabráni prudkému rozpadu veľkej tumoróznej masy a teda aj vzniku rozpadového syndrómu. Rozpadový syndróm sa často prejaví zhoršením obličkových funkcií a súvisí aj s poruchami vodného a minerálového hospodárstva. Po takejto úvodnej liečbe nasleduje indukčná chemoterapie, ktorej cieľom je navodiť tzv. remisiu ochorenia. Remisia je stav, kedy ustúpia príznaky choroby a súčasne nedokazujeme u chorého pacienta ochorenie. Po indukčnej CHT nasleduje fáza podávania udržiavacej terapie a intenzifikačná liečba. Súčasťou liečby je profylaktické podávanie chemoterapie do oblasti miechového kanála. V terapii má neodmysliteľné miesto aj rádioterapia na oblasť medzihrudia, miesto na hrudníku , kde sa nachádza spravidla najväčšia tumorózna masa.

Liečba ochorenia pri relapse
Relaps ochorenia je stav, kedy po predchádzajúcej liečbe chemotarapiou a rádioterapiou sa ochorenie po prechodnom období remisie znova objaví - hovoríme o relapse ochorenia. Najvyššie riziko vzniku relapsu ochorenia vzniá počas prvého roku po ukončení liečby. Po 2. roku riziko prudko klesá. Pri podozrení na relaps resp progresiu ochorenia je vhodné ohorenie znovu prehodnotiť na základe histologického dôkazu ako na začiatku diagnózy. Pri relapse ochorenia sa liečebne pokúšame o ďalšie navodenie ďalšej remisie ochorenia chemoterapiou ako pri vzniku choroby a zvažuje sa aj vhodný transplantačný postup. Transplantácia sa spája vždy s podaním vysokodávkovanej chemoterapie .

Autológna transplantácia krvotvorných buniek
Realizuje sa najmä u tých pacientov u ktorých je dosiahnutá úspešná liečebná odpoveď po predchádzajúcej liečbe.

V fáze navodenia 2. remisie ochorenia (kedy nedokazujeme prítomnosť nádorových buniek v organizme) je možné zvážiť podanie tzv. mobilizačnej chemoterapie. Mobilizačná chemoterapia je kombinovaná chemoterapia pred plánovaným zberom autológnych (vlastných) krvotvorných buniek. Po jej podaní sa zvyčajne následne podáva rastový faktor, stimulujúci krvotvorné bunky a po následnej stimulácii kostnej drene pacienta možno realizovať odber periférnych krvotvorných buniek. Tieto slúžia ako vhodný štep vlastnej kostnej drene na transplasntáciu. Krvotvorné bunky kostnej drene sa vplyvom podávania rastového faktora postupne zmnožia na dostatočný počet, vyplavia sa následne do krvného riečiska a z krvného riečiska sa odoberajú špecializovaným postupom - separáciou. ( proces je podobný ako darcovstvo krvi, až na skutočnosť, že prístrojom je zároveň realizovaný proces separácie - "cieleného odoberania" buniek, ktoré sú schopné obnoviť krvotvorbu u pacienta. ) Odobraté bunky sa spracujú a následne zamrazia určeným postupom a následne sa môžu po vhodnej predtransplantačnej príprave použiť na tento výkon. Autológna transplantácia môže významne predĺžiť obdobie dlhodobej remisie.

Alogénna ( od príbuzného darcu) transplantácia krvotvorných buniek:
Aj v dobe moderných medicínskych terapii povedať, že transplantácia kostnej drene od vhodného príbuzenského resp. nepríbuzenského darcu považuje za metódu ktorá prináša najväčší potenciál možného vyliečenia.

Na transplantáciu kostnej drene môže byť po vyšetrení genetických zhôd vhodný súrodenec alebo darca z medzinárodneho regista darcov kostnej drene. Cieľom alogénnej transplantácie kostnej drene je výmena kostnej drene od zhodného súrodeneckého darcu. Základným predpokladom je eliminácia pôvodnej pacientovej kostnej drene. Toto sa dosahuje podaním vysokodávkovanej chemoterapie resp. kombinovaným režimom chemoterapie a celotelového ožiarenia. V takomto režime sa spájajú 2 modality ( farmakologický účinok liečiv a fyzikálny účinok žiarenia ), ktorými je snaha dosiahnuť čo najúčinnejší antileukemický efekt a zároveň aj dostatočný imunosupresívny efekt. Takže vlastnej transplantácii teda predchádza tzv. prípravný režim. Vlastná transplantácia prebieha vo forme vnútrožilového prevodu darcovských krvotvorných buniek. Obdobie po vykonaní transplantácie je charakterizované prejavmi, ktoré súvisia najmä s efektom predtým podanej chemoterapie, z prechodne chýbajúcej funkcie kostnej drene. Toto obdobie je charakterizované možnosťami vzniku život ohrozujúcich komplikácii infekčných a krvácavých. Toto obdobie trvá približne 2-3 týždne po transplantácii. V potransplantačnom období je kľúčová najmä podporná liečebná starostlivosť. Táto zahŕňa nevyhnutnú liečbu pridružujúcich sa komplikácii, vracania, minerálneho hospodárstva organizmu, podávanie širokospektrálnej antimikrobiálnej terapie a podávanie transfúznych prípravkov, komplexnú ošetrovaťeľskú starostlivosť. Fáza prihojenie podaného transplantátu prichádza pri úspešnej transplantácii v 3-4 potransplantačnom týždni. Nepriamymi známkami dobre fungujúceho štepu je postupné sa objavenie bielych krviniek v periférnej krvi, pozvoľný je ich vzostup nad 1,0 G/l . Priamym dôkazom funkčného štepu po transplantácii je genómu v bunkách kostnej drene. Po transplantácii je prítomný len genóm darcových buniek. Vyšetrením nepotvrdíme predtým prítomný genóm. Cytogenetickým vyšetrením môžeme v pri transplantácii muž/žena resp. opačne dokázať prítomnosť iných genómov.

( Muž môže mať genóm XX, žena XY). Potransplantačné odbobie môže byť vo fáze vzmáhania sa štepu rôzne komplikované:

neúspešným prihojením - rejekciou štepu KD
infekčnými komplikáciami, ktoré vznikajú jednak pri prechodne chýbajúcej funkcii kostnej drene, ako aj pri podávaní liekov, ktoré výrazne oslabujú imunitný systém pacienta (imunosupresíva)
akútna reakcia štepu proti hostiteľovi - aGVHD (graft versus host disease). Za túto reakciu sú zodpovedné prihojené darcovské lymfocyty, ktoré bojujú voči tkanivám príjemcu.
chronická forma reakcie štepu voči hostiteľovi

Nepríbuzenská transplantácia kostnej drene sa realizuje v akreditovaných centrách s odskúšanými režimami a skúsenosťami prevencie reakcie štepu voči hostiteľovi.

Prognóza ochorenia:
Prognóza ochorenia je závislá od viacerých faktorov. Významný podiel zohráva najmä štádium v čase diagnózy a použitý liečebný protokol. Vyhodnotením súborov pacientov vieme, že asi 60-80% pacientov dosahuje remisiu ochorenia a približne 45-65% pacientov prežíva bez ochorenia. Keďže je známa skutočnosť, že ide o agresívne ochorenie , je cieľom dosiahnuť čo najväčší počet remisií iniciálne, relaps ochorenia však na terapiu spravidla odpovedá zle.

BURKITTOV LYMFÓM:

je ochorenie, ktoré zaraďujeme medzi vysoko agresívne lymfómy a vyznačuje sa extrémne rýchlym rastom nádorovej masy. Toto ochorenie je charakterizované typickým morfologickým nálezom v odobratom biologickom materiály, typicky býva prítomná cytogenetická zmena a dokazujeme prítomnosť patologického zoskupenia povrchových antigénov, typických pre toto ochorenie.

Výskyt: Ochorenie sa vyskytuje v prípade endemickej formy ochorenia v detskom veku (4-7rokov ), v prípade sporadickej formy je výskyt viazaný na dospelosť (30. rok života ). Pri hodnotení výskytu ochorenia vo vzťahu k pohlaviu, vieme povedať, že pomer muži/ ženy je 2 : 1.
Vývoj a pôvod ochorenia: Nádorové ochorenie vzniká poruchou regulácie cyklu bunkového delenia a vo vnútri buniek nastávajú genetické zmeny. Výsledkom takýchto zmien je nádorová proliferácia zrelých B - buniek.

Ochorenie sa vyskytuje v troch klinických variantoch:

ENDENICKÁ FORMA
SPORADICKÁ FORMA
HIV - asociovaná forma Burkittovho lymfómu

PREJAVY A PRIEBEH OCHORENIA
Burkittov lymfóm je vysokoagresívne ochorenie, pre ktoré je charakteristický extrémne krátky zdvojovací čas pre nádorové bunky. Zdvojovací čas je obdobie, za ktoré dôjde k zdvojnásobeniu počtu nádorových buniek. Pri Burkittovom lymfóme tento čas zodpovedá približne 72 hod a môže byť aj kratší. Táto skutočnosť je aj príčinou , že pacienti sa sťažujú len na pomerne krátke obdobie úvodných ťažkostí, celkový klinický stav sa pomerne rýchlo zhoršuje, a v čase diagnózy zisťujeme pomerne pokročilé formy ochorenia a veľké tumorózne masy.

Endenická forma ochorenia sa vyskytuje najmä v oblasti Papuy, Novej Guinei a v oblastiach rovníkovej Afriky a súčasne v týchto oblastiach patrí k najčastejším nádorovým ochorenia detského veku. Postihnutá býva najmä veková skupina deti 4-7 ročných. Významnú úlohu v genéze tohto ochorenia v tejto oblasti zohráva infekcia Ebstein-Barovej vírusom. Samotným ochorením bývajú postihnuté najmä tvárové kosti, najčastejšie čeľusť. Postihnuté však často bývajú aj tzv. extranodálne časti - vaječníky, prsníky, obličky, slepé črevo, kostná dreň, tenké črevo.

Sporadická forma ochorenia má rozšírenie na celom svete. Ochorenie tvorí 1-2% všetkých lymfómov v Európe a Severnej Amerike, parí k vysoko agresívnym ochoreniam. Postihuje často mladých ľudí, u veľkej časti pacientov nachádzame v čase diagnózy prítomnú nádorovú masu, lokalizovanú v oblasti slepého čreva alebo aj v retroperitoneálnom priestore (priestor za pobrušnicou pri chrbtici býva postihnutý asi u 15% pacientov). Veľký rozsah tumorovej masy najmä v retroperitoneu môže vyvolať útlak miechy alebo môže aj miechu infiltrovať. U pacientov s Burkittovým lymfómom môže byť ochorenie rozšírené aj do oblasti meningeálnych priestorov Typické je, že nebývajú postihnuté vnútrohrudné uzliny a nebýva postih lymfatického tkaniva v ústnej dutine (Waldayerov okruh). Kostná dreň býva postihnutá asi u 30-35% pacientov, u chorých s veľkými tumoróznymi masami môže dochádzať k vyplavovaniu patologických nádorových buniek do periférnej krvi. Ochorenie môže prebiehať aj vo forme leukémie Burkittovho typu-L3.

HIV - asociovaný Burkittov lymfóm sa vyskytuje u pacientov s HIV infekciou a nezriedka je prvým príznakom ochorenia.

Kedy myslieť na Burkittov lymfóm ?
Obdobie trvania ťažkostí pri Burkittovom lymfóme býva krátka (týždne, zriedka mesiace).

Pri potvrdení veľkých tumoróznych más v brušnej dutine, ak tento nález koreluje s klinickým stavom rýchleho zhoršovania stavu, laboratórne bývajú vysoké hodnoty laktátdehydrogenázy ( LDH ). Ochorenie sa prejavuje bolesťami brucha, zvracaním, ťažkosťami s pasážou stolice, krvácavými príznakmi z tráviaceho systému. Prítomné bývajú aj celkové príznaky ako je potenie, zvýšené teploty, chudnutie. Dominujúce bolesti brucha sú najčastejšou príčinou hospitalizácie pacientov na chirurgických oddeleniach, časť pacientov je operovaná pre náhlu brušnú príhodu kedy sa potvrdí aj prítomnosť tumorovej masy (tzv. bulky masa).

V prípade prerastania alebo útlaku miechy sa ochorenie prejaví poruchami citlivosti alebo aj hybnosti končatín, pri postihnutí obalov mozgu sa ochorenie prejavuje pretrvávajúcimi bolesťami hlavy, závratmi, točením hlavy, dvojitým videním , ale aj poruchou vedomia.

Určenie staging-u ochorenia.
Určenie rozsahu ochorenia sa opiera o známy Ann Arbor systém , ktorý vyjadruje mieru rozsahu ochorenia u každého pacienta:

Klasifikácia podľa systému Ann Arbor
I. postihnutie jednej lymfatickej oblasti (I) alebo jedného extralymfatického orgánu (IE)
II. postihnutie 2 a viac lymfatických oblastí na rovnakej strane bránice samotné (II),alebo s limitovaným postihnutím extralymfatického orgánu/tkaniva pri prerastaní do okolia (IIE)
III. postih lymfatických oblastí na oboch stranách bránice (III), súčasne môže byť postihnutie sleziny (IIIS), alebo limitované postihnutie extralymfatickéhio orgánu/tkaniva pri prerastaní do okolia (IIIE), alebo obe súčasne (IIIES)
VI. Rozsiahle ochorenie, mnohopočetné ložiskové alebo difúzne postihnutie jedného a viac extralymfatických orgánov/tkaniva s prítomným alebo neprítomným postihom LU

A bez príznakov

B prítomné je: výrazné nočné potenie, teplota nad 38st.C, hmotnostný úbytok viac ako 10% telesnej hmotnosti za posledných 6 mesiacov

Diagnóza sa stanoví na základe hodnotenia morfologických, cytogenetických a imunofenotypizačných vlastností získaného materiálu. Musíme zohľadňovať skutočnosť, že nie každá odobratá zväčšená uzlina obsahuje nádorové bunky, čo môže spôsobiť diagnostické ťažkosti. Vzhľadom k uvedenej skutočnosti je vhodné odobrať dostatočne veľkú lymfatickú uzlinu, splniť kritérium minimálneho poškodenia pri odoberaní uzliny a dodržať správnu fixáciu odobratej uzliny. Nevhodné sú odbery časti uzliny alebo jej punkcie, nutné odobrať celú uzlinu.

Určenie diagnózy sa opiera o stanovenie histologického dôkazu prítomnosti ochorenia. Podľa vzhľadu, t.j morfologických vlastností buniek rozoznávame 2 morfologické varianty.

1. Klasický typ - typicky bývajú prítomné stredne veľké bunky, podľa FAB vzhľadu L3, s prítomnými početnými jadierkami a vakuolami. Bunky na vzhľad vytvárajú tzv. dojem "hviezdneho neba". Nález hviezdneho neba je pre toto ochorenie typický.

2. Atypický Burkitt like - bývajú prítomné bunky, ktoré majú rôznejšie tvary a v 30% prípadov je prítomná tzv. translokácia bcl-2

Pri diagnostike je nevyhnutné realizovať:

anamnestické a fyzikálne vyšetrenie
RTG hrudníka
CT vyšetrenie hrudníka, brucha a malej panvy (s cieľom diagnostiky prítomnosti patologických uzlín a lézií)
Laboratórne vyšetrenia: určenie rýchlosti sedimentácie červených krviniek (FW), určenie parametrov krvného obrazu a diferenciálny rozpočet jednotlivých krvných elementov. Biochemické parametre vrátane LDH.
Vyšetrenie kostnej drene a trepanobioptické vyšetrenie by malo byť realizované u všetkých pacientov.
Ak sa ochorenie manifestuje tvorbou výpotkov v brušnej dutine alebo v hrudnej dutine, považuje sa za vhodné odobrať materiál na vyšetrenie prítomných buniek a na vyšetrenie genetiky.
U mužov by malo byť realizované vyšetrenie semeníkov a u žien sa má vylúčiť možné tehotenstvo.

Prognostické faktory:

Priaznivá prognóza u detí a dospelých < 50-60 r.
CNS postihnutie - nie je nepriaznivý faktor

Jedným z najrizikovejších faktorov je vek. Pacienti s vekom nad 60 rokov majú významne horšiu prognózu ako pacienti v nižších vekových skupinách. Príčinou je hlavne toxicita podávanej liečby a vo vyššom percente prítomné cytogenetické zmeny u staršej skupiny pacientov. K ďalším rizikovým faktorom patrí anémia, trombocytopénia, leukemizácia ochorenia, masívna infiltrácia kostnej drene

TERAPIA Burkittovho lymfómu:

Ochorenie sa lieči podávaním kombinovanej chemoterapie s cieľom zničenia patologického klonu nádorových buniek.

Chemoterapia využíva lieky určené na ničenie nádorových buniek. Liečba sa podáva vo forme infúzii a je teda systémovou liečbou, cirkuluje v celom tele. Pretože chemoterapia zasahuje rýchlo deliace sa bunky vrátane buniek normálnych tkanív (vlasy, sliznice ústnej dutiny, sliznica čriev, bunky kostnej drene), môžu sa objaviť sprievodnú príznaky z ich poškodenia. K takýmto prejavom patrí zvracanie, nevoľnosť, tvorba áft v ústnej dutine, vypadávanie vlasov, a tým, že pôsobí aj na bunky kostnej drene, môže sa objaviť anémia, zvýšená krvácavosť pri nedostatočnom počte krvných doštičiek a v neposlednom rade aj zvýšená náchylnosť na infekcie pri zníženom počte bielych krviniek. Dlhodobé účinky CHT závisia od typu podávaného liečiva a od celkovej dávky podanej počas liečby ochorenia. Táto "sčítaná" kumulatívna dávka chemoterapie má význam najmä u niektorých liečiv a zvažovaní ich dlhodobých účinkov.

Vlastná liečba ochorenia

Burkittov lymfóm je ochorenie citlivé na podanie chemoterapie. Musíme konštatovať, že aj pacienti s pokročilou formou ochorenia a s rozsiahlymi nádorovými masami, so súčasným postihnutím centrálneho nervového systému majú pomerne vysokú šancu na vyliečenie. Pacienti by mali byť sústreďovaní v centrách špecializovaných na liečbu tohto ochorenia.

Liečebná stratégia sa riadi v závislosti od štádia a rozsahu ochorenia. V prípade prítomnosti veľkej nádorovej masy v čase diagnózy sa podáva úvodná liečba podaním cyklofosfamidu vnútrožilovo s cieľom zabrániť prudkému rozpadu nádorových buniek. Po úvodnej liečbe nasleduje indukčná chemoterapia , ktorá sa riadi podľa liečebných schém zostavených pre pacientov s akútnou lymfoblastovou leukémiou ( GMALL, B-ALL/02, Hyper-C-VAD / MA...).

Cieľom je navodenie remisie ochorenia, teda fázy, kedy sa ochorenie v organizme nedokazuje. Navodením remisie sa zároveň vo fáze indukcie snažíme zabrániť vzniku rezistentnej formy ochorenia. Po uvedenej terapii nasleduje konsolidačná chemoterapia a udržiavacia liečba. Keďže sa ochorenie môže šíriť aj do CNS je nevyhnutné podávanie intratekálnej chemoterapie do oblasti miechového kanála.

U časti pacientov nastáva progresia ochorenia ochorenia už počas prebiehajúcej chemoterapie. Pri relapse alebo progresii je prognóza u väčšiny pacientov veľmi zlá.

Ako sa mení liečebná stratégia v súčastnosti ?

cieľom zmien je zabezpečiť čo najúčinnejší prístup k agresívnemu ochoreniu:
skrátiť a intenzifikovať liečbu (bloky)
dosiahnúť čo najúčinnejšiu koncentráciu cytostatík v sére v úvode liečby, t.j . počas 48-72 h.
postupne upustiť od udržiavacej liečby
využiť liečbu pediatrických protokolov

DIFÚZNY VEĽKOBUNKOVÝ B-LYMFÓM A PRIMÁRNY MEDIASTINÁLNY VEĽKOBUNKOVÝ LYMFÓM

Difúzny veľkobunkový B- lymfóm : ochorenie patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce formy non-Hodgkinovho lymfómu. Ochorenie tvorí 40% zo všetkých NHL. V poslednom období sa však ochorenie vyskytuje čoraz častejšie, vyšší je výskyt ochorenia u osôb s poruchami imunity .

Aktivitou ochorenia radíme tento lymfóm k agresívnym ochoreniam, môže vznikať ako novodiagnostikované ochorenie alebo vzniká postupnou progresiou iného indolentného lymfómu (pomaly progredujúca forma).

Ochorením bývajú spravidla postihnuté:

lymfatické uzliny
ktorýkoľvek orgánový systém

Ochorenie je charakterizované nádorovou proliferáciou veľkých B-lymfoidných buniek. Tieto klonálne bunky nahrádzajú normálnu architektúru štruktúr.

Histologickým vyšetrením môžme rozlíšiť 4 typy nálezov:

centroblastickú
imunoblastickú
anaplastickú
bohatú na T lymfocuty a histiocyty

Difúzny veľkobunkový B-lymfóm a primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm sa v súčastnosti podľa WHO klasifikácie stali samostatnými diagnostickými jednotkami.

Rozlišujeme (WHO) subtypy -

mediastinálny (thymický)
intravaskulárny
primárny výpotky tvoriaci

Difúzny veľkobunkový B-lymfóm je charakterizovaný typickými povrchovými znakmi na nádorových bunkách, tieto znaky označujeme aj ako imunofenotyp nádorového ochorenia. Okrem tohto môžme nájsť aj typické cytogenetické zmeny, sem zaraďujeme pri difúznom veľkobunkovom lymfóme translokáciu t ( 14, 18 ) , ktorá sa vyskytuje až u 1/3 pacientov a táto je súčasne spojená s nadprodukciou tzv. bcl -2 onkogénu. Bcl- 2 je miesto v genóme, ktoré zodpovedá v tomto ochorení za určitú dlhovekosť buniek , uplatňuje sa tzv. antiapoptotický efekt (bráni prirodzenej bunkovej smrti).

Difúzny veľkobunkový B- lymfóm sa v lekárskej praxi definuje ako rýchle rastúca lymfadenopatia (zväčšovane lymfatických uzlín) s možnosťou postihnutia aj mimouzlinových lokalizácii. Toto tzv. extranodálne postihnutie sa vyskytuje asi u 30% a postihuje centrálny nervový systém, gastrointestinálny trakt,semenníky u mužov, paranazálne dutiny, štítnu žľazu, kožu. Prvotné postihnutie kostnej drene nádorovým procesom je skôr vzácnosťou. Ochorenie sa vyskytuje najmä vo vekovej populácii 50-55 rokov a vo vyššom percente bývajú postihnutý muži. V čase diagnózy je ochorenie zväčša vo forme difúzneho ochorenia a prejavuje sa sprievodnými príznakmi, ktoré označujeme ako B-príznaky (hmotnostný úbytok ,horúčka, potenie). Ochorenie sa podľa rozsahu zhodnocuje tzv, medzinárodným prognostickým indexom -IPI.

vek nad 60rokov
zvýšenie laboratórneho parametra LDH
miera fyzickej zdatnosti pacienta
postihnutie viac ako jedneho extranodálnej oblasti
pokročilé ochorenie, alebo štádium Ann Abror III., alebo IV

Pre každý uvedený bod sa priradí 1 bod ak sa uvedený príznak u pacienta vyskytuje a vypočíta sa individuálne pre pacienta hodnota IPI. Hodnota IPI 3,4,5 znamená pre pacienta zlú prognózu, malá pravdepodobnosť vyliečenia štandardnou liečbou.

Klinická charakteristika

mediastinálny typ vychádza z medulárnych lymfoidných buniek thymusu. Častejšie postihuje mladších pacientov a konkrétne častejšie sú postihnuté ženy. Typická býva výrazná pozitivita zvýšeného LDH, vyznačené sú B-symptómy. Ochorenie má tendenciu k rýchlej lokálnej progresii, čo spôsobuje najmä príznaky z lokálneho útlaku dýchacích ciest a k prejavom tzv. "syndrómu hornej dutej žily. Ochorenie sa zriedkavo spája aj s extranodálnym postihnutím obličky. Liečba takéhoto nádorového ochorenia si vyžaduje intenzívnu chemoterapiu s následnou rádioterapiou na oblasť medzihrudia.

Liečba difúzneho veľkobunkového lymfómu sa riadi podľa zostavených protokolárnych terapii pre toto ochorenie. Pri diagnostikovaní ochorenia sa podáva štandardná chemoterapia kombinácie cytostatík.

Pre formy ohraničeného - lokalizovaného ochorenia sa podáva :

základný režim chemoterapie
redukovaný počet cyklov + cielená rádioterapia

Pri difúznom veľkobunkovom B- lymfóme je v posledných rokoch viac publikácii o použití niekoľkých klinickcýh štúdií s dokázateľne lepším výsledkami ako je použitie štandardnej chemoterapie. Tieto nové liečebné postupy využívajú kombináciu biologickej liečby, monoklonálna protilátka proti CD 20 so štandardnou chemoterapiou. Táto kombinácia chemoterapie a tzv. ,, cielenej liečby ,, nezvyšuje toxicitu prejavov po podaní a v zásade predlžuje obdobie dosiahnutej remisie. Po podaní úvodnej indukčnej liečby zaznamenávame približne u 30-60% pacientov prítomnosť zbytkovej nádorovej masy, tzv. reziduálnu chorobu. Na zhodnocovanie aktivity ochorenia sa do popredia v súčasnosti dostávajú pozitrónová emisná tomografia (PET) s podaním 5-fluorodeodyglukozy. PET je metódy používaná v nukleárnej medicíne a je výhodná na komplexnú diagnostiku vývoja ochorenia. V liečbe ochorenia má dôležité postavenie aj transplantácia kostnej drene, ktorá má najvyšší liečebný potenciál.

Čo ak pacient na liečbu neodpovedá? Pre pacientov s ochorením , ktoré málo alebo vôbec neodpovedá na liečby, prichádza do úvahy podanie druholíniovej terapie. Cieľom liečby je znížiť nádorovú masu v organizme, navodiť remisiu (ústup) ochorenia preto sa podávajú v úvode lieky, ktoré spôsobia ich pokles- takúto liečbu nazývame aj cytoredukcia. Po uvedených režimoch sa častejšie stretneme po podaní liečby s prejavmi vyššej toxicity u pacientov, súčastne sa týmto pacientom ťažšie zozbierajavú vlastné autológne periférne krvotvorné bunky.

Čo robiť ak nastane relaps ochorenia? Relaps sa lieči vždy horšie a máva zlú prognózu. Podávajú sa alternatívne chemoterapeutické režimy.

Lymfóm z buniek marginálnej zóny:
Ochorenie patrí k nádorovým ochorenia a členíme ho na

Splenický lymfóm marginálnej zóny(LMZ) - tvorí 2-3% všetkých B NHL
Uzlovitý (nodálny) LMZ - tvorí 2% všetkých B NHL
Extranodálny LMZ - tvorí 8% B NHL a z nich až 50% sú tzv. MALT lymfómy žalúdka

Ochorenie sa vyskytuje vo vekovej skupine okolo 60 rokov, rovnako často u žien i mužov.

Ochorenie vzniká nádorovou premenou B buniek, ktoré sú uložené v okrajovej zóne lymfatických uzlín a v slezine. Príčinou vzniku extranodálnych LMZ je najčastejšie dlhodobý kontakt s baktériou Helicobacter pylori. Táto baktéria má široký výskyt v populácii a podieľa sa aj na vzniku vredovej choroby a nádorových chorôb žalúdka. Tak ako ostatné lymfómové ochorenia, sa LMZ typicky prejavuje určitou cytogenetickou zmenou. Prítomná môže byť translokácia t (11,18), alebo translokácia t (1,14). Prítomná býva aj trizómia 3 chromozómu - vyskytuje sa až v 60% všetkých MALT lymfómov.

Prejavy ochorenia - SPLENICKÝ LMZ :
Najčastejším a veľmi typickými príznakmi pri splenickom lymfóme z marginálej zóny sú:

zväčšenie sleziny
zmnoženie lymfocytov
prítomná môže byť hemolytická anémia alebo imúnna trombcytopénia

Ochorenie môže byť zachytené aj vo včasných štádiách, keď pacient vyhľadá lekára pre neurčité ťažkosti charakteru pocitu tlaku v bruchu, bolesti pod ľavým rebrovým oblúkom, prítomná býva aj únava pri chudokrvnosti, zvýšené teploty a krvácanie. Zväčšenie periférnych lymfatických uzlín alebo uzlín v iných lokalitách býva zriedkavé. Nebývajú postihnuté zväčša ani iné orgány.

Pri laboratórnom vyšetrovaní nachádzame zvýšenú sedimentáciu červených krviniek zvýšené hodnoty onkomarkeru beta2mikroglobulínu. Pri vyšetrení diferenciálneho rozpočtu krviniek nachádzame zvýšený počet lymfocytov a pokles červených krviniek. Krvácavé prejavy bývajú prítomné pre pokles krvných doštičiek a asi u 50% pacientov býva prítomné patologické množstvo imunoglobulínu triedy M. Pacienti majú v 95% postihnutú kostnú dreň nádorovým ochorením. U týchto pacientov je vždy nevyhnutné zvážiť skorý chirurgický výkon s cieľom odstránenia sleziny. Odstránenie sleziny má pri tomto ochorení liečebný efekt a súčasne aj diagnostický význam. Po tomto výkone sa spravidla upravia hodnoty krvného obrazu a ustúpia ťažkosti s bolesťami brucha. Odstránením sleziny si pacienti v nasledujúcom období zväčša nevyžadujú ďalšiu liečbu.

Liečba ochorenia:
Pacienti bez subjektívnych ťažkostí sú obvykle iba sledovaní a žiadna liečba sa nepodáva. Sledovanie sa realizuje u pacientov s hraničným zväčšením sleziny alebo zvýšeným počtom lymfocytov. Do sledovania zaraďujeme aj pacientov, u ktorých nie sú príznaky súvisiace s tzv. hyperviskóznym syndrómom. Tento syndróm vzniká vplyvom tvorby imunoglobulínu IgM , ktorý mení vlastnosti viskozity krvi ( prejavuje sa bolesťami hlavy, krvácaniami, poruchami prekrvenia orgánov..).

K splenektómii sa indikujú pacienti s ťažkosťami, s posunom v počte krviniek, s nejasnou diagnózou. K chemoterapii sú indikovaní pacienti s ťažkosťami.,ak nie je možný chirurgický výkon splenekómie. Podanie chemoterapie je tiež indikované u pacientov s progresiou ochorenia napriek splenekómii a napriek progresii počtu nádorových buniek v kostnej dreni.

NODÁLNY LMZ

je pomerne zriedkavý, prejavuje sa nálezom zväčšených uzlín - najmä na krku, v oblasti slinných žliaz, prípadne bývajú zväčené početné uzliny v celom organizme. Najmä u pacientov s rozsiahlym ochorením sa môžeme stretnúť s tendenciou k prechodu ochorenia do DLBCL, prognóza je zlá.

EXTRANODÁLNE MALT LMZ

Tieto lymfómy sa vyskytujú zväčša v tkanivách, v ktorých sa za normálnych okolností nevyskytuje lymfatické tkanivo. Lymfatické tkanivo ( MALT - mucosa associated lymphoma tissue ) v týchto tkanivách vzniká pri dlhodobej infekcii baktériou Helikobakterom pylori. MALT lymfóm žalúdka tak predstavuje liečebne, klinicky aj biologicky zvláštnu jednotku. Prejavy pri MALT lymfóme závisia najmä od lokalizácie postihnutej oblasti.

Prejavy postihnutia:

slinnej žlazy, štítnej žlazy, prsníka a pečene -nachádzame nádorové zväčšenie v uvedenej oblasti
koža - kožné zmeny, lézie
mimomiešna lokalizácia - prejavy z útlaku miechy
črevo - ťažkosti so stolicou, porucha pasáže, bolesti brucha, krvácavé prejavy z tráviaceho systému, dlhodobé hnačky
žalúdok - ťažkosti s trávením, pocit plného brucha, pálenie žáhy, pocit na vracanie

Ochorenie ktoré nemé tendenciu sa transformovať máva obyčajne pomalý priebeh.

Liečebný postup nie je presne definovaný. Pri zvažovaní liečby vždy myslíme na prípadnú toxicitu podanej liečby. Ochorenia sa liečia chirurgicky, chemoterapiou a rádioterapiou.

MALT LYMFÓM ŽALÚDKA

je najčastejším typom zo skupiny MALT lymfómov. Ochorenie sa prejavuje nechutenstvom, chudnutím, zvracaním, zriedka krvácaním zo žalúdka. Pri prejavoch celkového charakteru, kam patrí potenie a zvýšené teploty je ochorenie skôr v pokročilom štádiu.

Ochorenie sa diagnostikuje odberom vzoriek z viacerých miest v žalúdku pri gastrofibroskopickom vyšetrení. Vzorky by mali byť odobraté dostatočne hlboko, dôležité je ochorenie dokázať pri histologickom vyšetrení a potvrdiť aj prítomnosť mikrobiologického pôvodcu - Helikobactera pylori. Pri diagnostike sa vždy posudzuje hĺbka postihnutia steny žalúdka pre možné riziko komplikácii.

TERAPIA:
Podáva sa eradikačná terapia u pacientov s Helikobakterovou pozitivitou a táto liečba spravidla navodí aj remisiu (ústup) ochorenia. Rádioterapia sa podáva, ak pretrváva lymfocytová infiltrácia steny žalúdka po eradikačnej terapii. Chirurgický výkon sa odporúča realizovať pri pokročilom ochorení, pri prerastaní nádoru do celej steny žalúdka, pri neodpovedaní ochorenia na eradikačnú liečbu a chemoterapiu. Kombinovaná chemoterapia sa podáva pacientom s generalizovaním ochorením.