Úvod

Nádor semenníka je ochorenie, kedy sa v jednom alebo obidvoch semenníkoch vyvinú nádorové bunky a začnú nekontrolovane rásť. Ak sa toto ochorenie nelieči a nádor sa neodstráni, môžu tieto nádorové bunky vytvárať nádorové masy, ktoré sa rozšíria do iných častí tela. Nádory semenníkov, ak sú dostatočne zavčasu zistené, sú takmer vždy vyliečiteľné.

Semenníky sú súčasťou mužského pohlavného (reprodukčného) systému. Nachádzajú sa pod penisom v miešku (skrótum). Niekedy sú nazývané testes alebo gonády. Semenníky produkujú spermie a hormón testosterón, ktorý hrá úlohu vo vývoji pohlavných orgánov a vzniku charakteristických mužských pohlavných znakov.

Väčšina nádorov semenníkov vzniká z buniek produkujúcich spermie, ktoré sa nazývajú zárodočné bunky. Existujú 2 typy nádorov zo zárodočných buniek: seminómy a non-seminómy. Seminómy rastú pomaly, kým non-seminómy majú tendenciu rásť a metastazovať (šíriť sa) rýchlejšie. Testikulárne nádory sa niekedy nazývajú aj nádory zo zárodočných (germinálnych) buniek. To odzrkadľuje fakt, že tieto nádory (seminómy aj non-seminómy) môžu vzniknúť aj v iných častiach tela (nielen v semenníkoch). Napríklad môžu vzniknúť v retroperitoneu (oblasť za dutinou brušnou), v mediastine (medzihrudí) a veľmi zriedkavo v epifýze (malej žľaze uloženej v mozgu).

Určiť diagnózu nádoru semenníka ako seminóm môžeme vtedy, ak histo-patológ, lekár, ktorý sa špecializuje na vyšetrovanie tkanív, nájde v semenníku po jeho odstránení (orchiektómii) alebo pri jeho biopsii len bunky seminómu a nádorový marker (substancia, ktorej hladina sa môže zvýšiť ak je prítomný karcinóm) alfa-fetoproteín (AFP) nebol nikdy zvýšený. Nádorové markery beta-hCG a/alebo LDH môžu byť zvýšené (pozri časť Diagnostika). Ako Non-seminómy označujeme také nádory, v ktorých možno nájsť choriokarcinóm, karcinóm z embryonálnych buniek, nádor zo žĺtkového vaku alebo teratóm. Každý z nich sa môže vyskytovať samostatne alebo v akejkoľvek kombinácii. AFP a/alebo beta-hCG a/alebo LDH môžu, ale nemusia byť zvýšené. Ako súčasť non-seminómov možno nájsť v rôznom zastúpení aj seminóm. Nádor, ktorý tvorí z 99% seminóm a 1% tvorí napr. nádor zo žĺtkového vaku sa stále hodnotí a lieči ako non-seminóm.

Teratóm je veľmi špecifický typ nádoru. Na rozdiel od ostatných typov nádorových buniek nie je citlivý na chemoterapiu a nemetastazuje krvnými alebo lymfatickými cievami. Napriek tomu je však nutné jeho chirurgické odstránenie, pretože môže rásť a veľmi zriedkavo sa môže zmeniť na karcinóm, ktorý môže metastazovať.

Medzi ďalšie typy nádorov semenníkov patria nádory z Leydigovych buniek a Sertoliho buniek. Zvyčajne možno obidva liečiť odstránením postihnutého tkaniva, ak však metastazujú, je liečba veľmi obtiažna. Ďalšie typy nádorov, ako sú lymfómy a karcinóm prostaty, pľúc, kože a obličiek môžu metastazovať do semenníkov, tieto nazývame sekundárne testikulárne nádory.

Štatistiky

Celkové 5-ročné prežívanie mužov s nádorom semenníkov je 96% (percento pacientov, ktorí prežijú najmenej päť rokov po diagnostikovaní nádoru, okrem tých, ktorí umreli z iných príčin). Ak sa nádor semenníka už rozšíril, päťročné prežívanie je 72%.

Metastazujúce nádory sa často rozdeľujú na nádory s dobrou prognózou (nízkym rizikom), stredne dobrou prognózou a zlou prognózou (vysokým rizikom). Nádory semenníkov zaradené do skupiny s dobrou prognózou je možné chemoterapiou vyliečiť vo viac než 90% prípadov.

Štatistické údaje je nutné interpretovať opatrne. Tieto odhady sú založené na údajoch tisícok prípadov tohto typu karcinómu každý rok, ale aktuálne riziko pre konkrétneho pacienta sa môže líšiť. Nie je možné pacientovi presne povedať, ako dlho bude žiť s nádorom semenníka. Údaje nemusia ani reprezentovať úspechy najnovších diagnostických alebo liečebných postupov keďže štatistické údaje o prežívaní sa udávajú v 5-ročných (niekedy ročných) intervaloch.

Rizikové faktory

Rizikový faktor je čokoľvek, čo zvyšuje pravdepodobnosť, že sa u pacienta vyvinie nejaké ochorenie, vrátane nádoru. Existujú rizikové faktory, ktoré možno ovplyvniť, napríklad fajčenie, a rizikové faktory, ktoré nemožno ovplyvniť, napríklad vek a rodinná predispozícia. Hoci rizikové faktory môžu ovplyvňovať priebeh ochorenia, u mnohých nie je známe, či môžu alebo nemôžu priamo zapríčiniť jeho vznik. U niektorých ľudí s mnohými rizikovými faktormi sa ochorenie nikdy nevyvinie, kým u iných bez známych rizikových faktorov áno. Poznanie Vašich rizikových faktorov a spolupráca s Vašim lekárom Vám môže pomôcť v udržaní zdravého životného štýlu a v starostlivosti o Vaše zdravie.

Hoci príčiny vzniku nádorov semenníkov nie sú známe, nasledujúce faktory môžu zvýšiť riziko vzniku nádoru semenníka:

• Vek. Väčšina prípadov nádorov semenníkov sa diagnostikuje u mužov medzi 15. až 40. rokom života ale môžu vzniknúť u mužov akéhokoľvek veku.
• Rodinná anamnéza. Muži, ktorí majú príbuzného s nádorom semenníka majú zvýšené riziko vzniku takéhoto nádoru.
• Osobná anamnéza. Muži, ktorí mali nádor diagnostikovaný v jednom semenníku majú zvýšené riziko vzniku nádoru aj v druhom semenníku.
• Rasa. Hoci nádory semenníkov sa vyskytujú u mužov všetkých rás, diagnostikujú sa častejšie u mužov - belochov než u iných rás.
• Kryptorchizmus (nezostúpené semenníky). Toto ochorenie, pri ktorom semenník nezostúpi po narodení do mieška (skróta), kde by normálne mal byť uložený, zvyšuje riziko vzniku nádoru semenníka, dokonca aj v prípade, že stav bol operačne riešený.
• Abnormálny vývoj semenníkov. Muži, ktorých semenníky sa nevyvíjali normálne môžu mať zvýšené riziko vzniku nádoru semenníkov.
• Klinefelterov syndróm. Muži s týmto ochorením majú navyše jeden X chromozóm, čo spôsobuje nízke hladiny mužských hormónov, sterilitu, zväčšenie prsných žliaz a zmenšenie semenníkov; zvyšuje tiež riziko vzniku nádorov z germinatívnych buniek, ktoré vznikajú primárne v hrudníku, ale je to zriedkavé.
• Infekcia vírusom HIV. Muži infikovaní týmto vírusom majú mierne vyššie riziko vzniku nádoru semenníka.

Symptómy

Muži s nádorom semenníka môžu pociťovať nižšie uvedené príznaky. Niekedy ľudia s nádorom semenníka nemajú žiadne z týchto príznakov alebo sa podobné príznaky vyskytujú v rámci iných ochorená. Ak trpíte niektorým z uvedených príznakov, informujte o tom svojho lekára.

Prvým príznakom nádoru semenníka môže byť malá hrčka na semenníku, ktorá často nespôsobuje žiadnu bolesť. Ďalšie príznaky môžu pribúdať nepozorovane až kým nádor nie je pokročilý a rozšírený do ďalších častí tela. Pravidelné samovyšetrovanie semenníkov a vyšetrenie lekárom môže viesť k zisteniu nádoru vo včasnejších štádiách, kedy je vyliečenie oveľa pravdepodobnejšie.

Príznaky nádorov semenníkov:

• Nebolestivá hrčka alebo opuch semenníka (ak je nádor zistený včas, môže byť veľkosti hrášku, ale môže sa rýchlo zväčšiť)
• Bolesť alebo dyskomfort s/bez opuchu semenníka alebo mieška. Tento príznak je podobný ako pri infekcii časti semenníka nazývaného nadsemenník (epididymis - tvorené úzkymi dutinkami v blízkosti semenníka kde dozrievajú spermie). Ak sa liečbou antibiotikami nález neupraví, je nutné pri vyšetrení myslieť na nádor semenníka.
• Zväčšenie semenníka alebo zmena jeho vnímania pacientom
• Pociťovanie oťaženia mieška
• Tupá bolesť v podbrušku alebo slabinách a v genitáliách
• Náhle zmnoženie tekutiny v miešku
• Zvýšená citlivosť prsných žliaz alebo ich zväčšenie (takisto zriedkavé, citlivosť alebo zväčšenie prsných žliaz je spôsobené tým, že niektoré nádory produkujú hormóny, ktoré ovplyvňujú vývin prsníkov)

Bolesti krížov, sťažené dýchanie, bolesti na hrudníku, vykašliavanie krvavého spúta môžu byť príznakmi pokročilého nádoru semenníka.

Diagnostika

Lekári používajú na diagnostikovanie karcinómu a určenie, či je metastazujúci (rozšírený) mnohé vyšetrenia. Niektoré vyšetrenia môžu tiež určiť, aká liečba bude najúčinnejšia. Pre väčšinu typov nádorov je biopsia jediným spôsobom ako určiť definitívnu diagnózu. Ak biopsia nie je možná, lekár môže navrhnúť ďalšie vyšetrenia, ktoré pomôžu stanoviť diagnózu. Často je diagnóza nádoru semenníka založená na ultrazvukovom vyšetrení semenníkov, s alebo bez zistených zvýšených nádorových markerov. Biopsia cez miešok je neprípustná a väčšina pacientov musí podstúpiť orchiektómiu (pozri nižšie). Zobrazovacie metódy možno použiť na zistenie, či nádor metastazuje. Váš lekár môže vziať do úvahy pri výbere diagnostických vyšetrení tieto faktory:

• vek a zdravotný stav
• typ nádoru
• závažnosť príznakov
• výsledky predchádzajúcich vyšetrení

Väčšinu prípadov nádorov semenníka možno diagnostikovať vo včasnom štádiu a muži si často nájdu nádor sami počas samovyšetrenia. Mužom vo veku od 15 do 40 rokov sa odporúča samovyšetrenie jedenkrát mesačne. Niektoré nádory semenníkov nemusia spôsobovať žiadne ťažkosti a môžu sa vyvíjať nepozorovane až kým nie sú v pokročilom štádiu.

Ak lekár vysloví podozrenie na nádor semenníka, zistí Vašu zdravotnú anamnézu a celkový zdravotný stav. Vyšetrí Vás a môže urobiť nasledujúce vyšetrenia:
Vyšetrenie semenníkov. Lekár prehmatá semenníky, aby zistil akékoľvek príznaky opuchu, citlivosti, zatvrdnutia. Prehmatá tiež brucho, aby zistil prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín, ktoré môžu indikovať rozšírenie nádoru.
Vyšetrenia krvi. Odoberá sa vzorka krvi na zistenie hladiny nádorových markerov, látok, ktorých hladina sa v tele zvyšuje, ak je prítomný nádor. Nádorové markery, ktoré môžu signalizovať nádor semenníka sú alfa-fetoproteín (AFP), ľudský choriogonadotropín (hCG), placentárna alkalická fosfatáza (PLAP) a laktátdehydrogenáza (LDH). Vyšetrovanie nádorových markerov má u nádorov semenníkov vysokú výpovednú hodnotu a je veľmi prínosné v rámci stanovenia diagnózy, sledovania liečebnej odpovede i v rámci následnych pravidelných kontrol pacienta po skončení liečby.
Ultrazvukové vyšetrenie. Táto zobrazovacia metóda umožňuje lekárovi zistiť nádorové tkanivo v semenníkoch. Pri tomto vyšetrení sa využívajú zvukové vlny, ktoré sa odrážajú od tkaniva mieška. Odrazy zvukových vĺn vytvoria obraz nazývaný sonogram, ktorý lekárovi môže pomôcť zistiť prítomný nádor a určiť jeho veľkosť.
Biopsia. Pri biopsii je odstránené malé množstvo tkaniva na vyšetrenie pod mikroskopom. Ostatné vyšetrenia môžu upozorniť na prítomnosť nádoru, ale len biopsia môže určiť diagnózu s istotou. Spôsob biopsie závisí od lokalizácie nádoru. Biopsie testikulárnych nádorov sa robia len výnimočne. Biopsiu je možné indikovať napríklad v prípade, že na röntgene hrudníka sú zistené abnormality bez zvýšenia hodnôt nádorových markerov a bez viditeľných abnormalít v semenníkoch.

Vo väčšine prípadov pri podozrení na nádor semenníka chirurg urobí tzv. ingvinálnu orchiektómiu, pri ktorej je celý semenník odstránený. Toto je často všetko, čo je nutné na vyliečenie pacienta. Ak má pacient iba jeden semenník, alebo je diagnóza neistá, môže chirurg odstrániť len malú vzorku tkaniva semenníka. Semenník je potom zväčša nutné odstrániť v prípade, že sa potvrdí prítomnosť nádorových buniek. Biopsia semenníka cez kožu skróta sa nerobí, pretože môže dôjsť k rozšíreniu nádoru do skróta a môže sa tak niekedy skomplikovať liečba.

Ak sa nádor potvrdí, na určenie štádia ochorenia a rozsah postihnutia ostatných častí tela sú zvyčajne nutné ďalšie vyšetrenia.

Určenie štádia

Určenie štádia je spôsob zistenie rozsahu karcinómu, určenie, kde je lokalizovaný, kam sa rozšíril a či ovplyvňuje funkcie iných orgánov organizmu. Lekári používajú na určenie štádia karcinómu diagnostické vyšetrenia, takže štádium nemôže byť určené pred ukončením všetkých vyšetrení. Určenie štádia ochorenia pomáha lekárovi určiť najlepší spôsob liečby a pomáha aj predpovedať priebeh ochorenia (pravdepodobnosť vyliečenia). Existujú rôzne klasifikácie určenia štádia pre rozličné typy karcinómov.

Jednou možnosťou ako lekári určujú štádium je TNM klasifikácia. Tento systém používa 3 kritériá na určenie štádia nádoru: samotný nádor, lymfatické uzliny v jeho okolí a určenie, či sa nádor rozšíril do ďalších častí tela. Zistenia sú následne skombinované a určí sa štádium nádoru pre každého pacienta. Je definovaných päť štádií: štádium 0 a štádiá I až IV. Takéto určenie štádia je najbežnejší spôsob opísania nádoru, takže lekári môžu spolupracovať na plánovaní najlepšej liečby.

Názov TNM vychádza zo skratiek anglických slov nádor (Tumor), uzlina (Nodus) a metastáza (Metastasis). Lekári na základe týchto troch kritérií určujú štádium karcinómu:

• Aký rozsiahly je primárny nádor a kde je lokalizovaný? (Tumor, T)
• Sú nádorom postihnuté lymfatické uzliny? (Nodus, N)
• Metastazoval (rozšíril sa) nádor do ďalších častí tela? (Metastasis, M)

Tumor (nádor). Písmeno "T" opisuje primárny nádor v semenníkoch. Malé "p" (označuje patologické štádium) pred T opisuje, ako nádorové bunky vyzerajú pod mikroskopom a rozsah postihnutia vo vyšetrenom materiále (určí sa tzv. patologické štádium). Ak nie je prítomné označenie p, ide o tzv. štádium klinické, ktoré je určené na základe fyzikálneho vyšetrenia, zobrazovacích metód a krvných testov. Definované sú nasledovné štádiá:

• pTX: Primárny nádor nemožno hodnotiť. Ak pacient podstúpil radikálnu orchiektómiu (chirurgické odstránenie semenníka), používa sa označenie "TX".
• pT0: Nie sú prítomné známky primárneho nádoru v semenníku.
• pTis: V tomto štádiu je prítomná neoplázia z germinálnych buniek (nádor z buniek, z ktorých sa formujú spermie) označovaná ako carcinoma in situ (nádorové bunky sú prítomné, ale nerozšírili sa zo semenníka ani do blízkeho okolia)
• pT1: Nádor je prítomný len v semenníku a nadsemenníku. Neprerastá do krvných ani lymfatických ciev v blízkosti nádoru. Nádor môže infiltrovať do tunica albuginea (vnútorný obal obklopujúci semenník) ale nie do tunica vaginalis (vonkajší obal obklopujúci semenník).
• pT2: Nádor je prítomný v semenníku a nadsemenníku a infiltruje do krvných alebo lymfatických ciev v blízkosti nádoru. Prípadne nádor prerastá cez tunica albuginea do tunica vaginalis.
• pT3: Nádor infiltruje semenný povrazec (tvorený semenovodom kadiaľ prechádzajú spermie, krvnými a lymfatickými cievami, nervami a vas deferens). Môže, ale nemusí byť postihnutý cievny alebo lymfatický systém.
• pT4: Nádor prerastá do mieška. Môže, ale nemusí byť postihnutý cievny alebo lymfatický systém.

Node (lymfatické uzliny). Písmeno "N" je v TNM klasifikácii určené pre hodnotenie postihnutia lymfatických uzlín, drobných orgánov tvaru fazule, ktoré pomáhajú bojovať proti infekciám. Lymfatické uzliny rozdeľujeme na regionálne, uložené zväčša v blízkosti príslušného orgánu, v prípade nádoru semenníka sú regionálne lymfatické uzliny uložené v retroperitoneu - oblasti za dutinou brušnou) a vzdialené. Malé p pred N označuje, že tkanivo lymfatických uzlín bolo vyšetrené pod mikroskopom. Tieto vzorky získavame pri chirurgickom zákroku nazývanom lymfadenektómia.

• NX: Regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiť.
• N0: Nie sú postihnuté regionálne lymfatické uzliny.
• N1: Je prítomná metastáza do jednej lymfatickej uzliny s veľkosťou do 2 cm v najväčšom rozmere.
• N2: Je prítomná metastáza v jednej lymfatickej uzline s veľkosťou od 2 do 5 cm v najväčšom rozmere. Alebo sú prítomné metastázy do viac než jednej lymfatickej uzliny, ktoré nie sú väčšie ako 5 cm v najväčšom rozmere.
• N3: Sú prítomné metastázy do najmenej jednej lymfatickej uzliny, ktoré sú väčšie ako 5 cm v najväčšom rozmere.

Metastasis (vzdialené metastázy). Písmeno "M" v TNM klasifikácii udáva, ako sa nádor semenníka rozšíril do ďalších častí tela. Nádory semenníkov zvyčajne metastazujú do lymfatických uzlín a potom do pľúc, pečene, kostí a ďalších vnútorných orgánov tela, ako sú srdce a tráviaci systém (tzv. viscerálne orgány).

• MX: Vzdialené metastázy nemožno hodnotiť.
• M0: Ochorenie sa nerozšírilo do nadregionálnych (vzdialených) lymfatických uzlín alebo ďalších orgánov (napr. pľúc).
• M1: Sú prítomné vzdialené metastázy.
• M1a: Nádor je prítomný v nadregionálnych lymfatických uzlinách alebo v pľúcach.
• M1b: Nádor je prítomný v iných oblastiach ako nadregionálnych lymfatických uzlinách alebo pľúcach.

Pri nádoroch semenníkov sa na určenie štádia používa aj určenie hladiny špecifických sérových nádorových markerov (S).

Sérové nádorové markery (S). Hladiny istých nádorových markerov (látok, ktoré sa často zistia vo vyšších ako normálnych hodnotách v krvi, moči alebo tkanivách tela u pacientov s určitým typom nádorov) takisto pomáhajú určiť štádium nádoru semenníka. Tieto látky sú produkované buď samotným nádorom alebo organizmom ako odpoveď na vzniknutý nádor alebo aj niektoré nenádorové ochorenia.

Lekári sledujú hladiny markerov AFP, hCG a LDH (alfafetoproteín, choriogonadotropný hormón a laktátdehydrogenáza)

• SX: Markery neboli vyšetrené.
• S0: Markery sú v rámci normálnych hodnôt.
• S1: Markery sú zvýšené ľahko nad normálnu hodnotu (LDH menej než 1.5-násobok normy a hCG [mIu/ml] menej než 5000 a AFP [ng/ml] menej než 1000).
• S2: Markery sú zvýšené nad normálnu hodnotu (LDH 1.5- až 10-násobok normy alebo hCG [mIu/ml]) 5000 až 50000 alebo AFP [ng/ml] 1000 až 10000).
• S3: Markery sú zvýšené výrazne nad normálnu hodnotu (LDH viac než 10-násobok alebo hCG [mIu/ml] viac než 50000 alebo AFP [ng/ml] viac než 10000).

Štádiá nádorov semenníkov
Lekári určia štádium nádoru kombináciou T, N, a M kritéria spolu s informáciou o hladine nádorových markerov.
Štádium 0: Označuje carcinoma in situ, označovaný tiež ako preinvazívny nádor zo zárodočných buniek. Ide o nádor, ktorý je lokalizovaný v bunkách, ktoré tvoria spermie (pTis).
Štádium I: Nádor má akékoľvek T a sérové hladiny markerov neboli vyšetrené (SX).
Štádium IA: Nádor je prítomný len v semenníku a nie sú postihnuté ani lymfatické uzliny ani prítomné vzdialené metastázy. Sérové hladiny markerov sú normálne (pT1 N0 M0, S0).
Štádium IB: Nádor sa šíri mimo semenník, ale nie sú postihnuté ani lymfatické uzliny ani prítomné vzdialené metastázy. Sérové hladiny markerov sú normálne (pT2-T4 N0 M0, S0).
Štádium IS: Nádor má akékoľvek T, nie sú postihnuté lymfatické uzliny ani prítomné vzdialené metastázy. Sérové hladiny markerov sú vyššie ako normálne hodnoty (akékoľvek pT N0 M0, S1 až S3).
Štádium II: Nádor postihuje regionálne lymfatické uzliny, ale nie uzliny v ďalších častiach tela alebo vzdialené orgány. Sérové hladiny markerov nie sú dostupné.
Štádium IIA: Nádor sa rozšíril do jednej lymfatickej uzliny, ktorá je menšia ako 2 cm. Sérové hladiny markerov sú normálne alebo len ľahko zvýšené (N1, S0 alebo S1).
Štádium IIB: Nádor postihuje lymfatické uzliny, ktorých veľkosť je 2 až 5 cm. Sérové hladiny markerov sú normálne alebo len ľahko zvýšené (N2, S0 alebo S1).
Štádium IIC: Nádor sa rozšíril aspoň do jednej lymfatickej uzliny, ktorá je väčšia než 5 cm. Sérové hladiny markerov sú normálne alebo len ľahko zvýšené (N3, S0 alebo S1).
Štádium IIIA: Nádor postihuje vzdialené lymfatické uzliny alebo pľúca. Sérové hladiny markerov sú normálne alebo ľahko zvýšené (M1a, S0 alebo S1).
Štádium IIIB: Nádor postihuje najmenej 1 lymfatickú uzlinu alebo sú prítomné metastázy vo vzdialených lymfatických uzlinách alebo pľúcach. V každom prípade sú sérové hladiny markerov zvýšené (N1 až N3 alebo M1a, S2).
Štádium IIIC: Nádor postihuje najmenej 1 lymfatickú uzlinu a môžu ale nemusia byť prítomné vzdialené metastázy. Sérové hladiny markerov sú výrazne zvýšené (N1 až N3, M0 M1a alebo M1b, S3).

Ak ochorenie prekročilo hranice semenníka, používame nasledujúci systém na klasifikáciu ochorenia a určenie prognózy (dobrá - nízke riziko, stredne dobrá, zlá - vysoké riziko), ktorý je uvedený v tabuľke. Je založený na možnosti vyliečenia pacienta s týmto ochorením. Treba však zdôrazniť, že aj pacienti so zlou prognózou majú stále viac než 50% šancu na vyliečenie pri správnej liečbe.

Dobrá prognóza - nízke riziko
Non-seminóm	Seminóm
Primárny nádor semenníka/ retroperitonea a bez viscerálnych metastáz okrem pľúc a normálne hladiny markerov AFP < 1000 ng/ml B-hCG < 5000 iU/l, LDH < 1.5-násobok normy	Primárny nádor kdekoľvek a bez viscerálnych metastáz okrem pľúc a normálne AFP, akékoľvek B-hCG a LDH
Stredne dobrá prognóza (stredné riziko)
Non-seminóm	Seminóm
Primárny nádor semenníka/retroperitonea a bez viscerálnych metastáz okrem pľúc a stredne zvýšené hladiny markerov AFP ≥ 1000 a ≤ 10000 ng/ml B-hCG ≥ 5000 a ≤ 50000 iU/L LDH ≥ 1.5-násobok normy a ≤ 10-násobok normy	Primárny nádor kdekoľvek a bez viscerálnych metastáz okrem pľúc a normálne AFP, akékoľvek B-hCG a LDH
Zlá prognóza
Non-seminóm	Seminóm
Primárny nádor mediastina alebo viscerálne metastázy mimo pľúc alebo vysoké hladiny markerov AFP ≥ 10000 ng/ml B-hCG ≥ 50000 iU/l LDH ≥ 10-násobok normy	Neexistujú pacienti klasifikovaný s ochorením so zlou prognózou

Liečba

Liečba nádorov semenníkov je podmienená veľkosťou a lokalizáciou nádoru, či nádor metastazuje a celkovom zdravotnom stave pacienta. V mnohých prípadoch určí najlepší terapeutický postup v spolupráci s pacientom tím lekárov pozostávajúci z chirurga, klinického onkológa a radiačného onkológa. Väčšina prípadov nádorov semenníka môže byť úspešne vyliečená kombináciou chirurgickej liečby a/alebo rádioterapie a/alebo chemoterapie. Muži s nádorom semenníka sa môžu obávať, ako táto liečba ovplyvní ich sexuálne funkcie a plodnosť a mali by to prediskutovať so svojim lekárom. Niekedy existujú viaceré možnosti liečby. Definitívne rozhodnutie často závisí od posúdenia individuálneho stavu pacienta.

Liečba nádorov semenníkov je zvyčajne zahájená chirurgickým odstránením postihnutého semenníka. Používa sa v liečbe včasného aj pokročilého štádia nádoru semenníka, bez ohľadu na typ nádoru. Odstránenie jedného semenníka neovplyvňuje schopnosť muža dosiahnuť normálnu erekciu. Takisto nespôsobí u neho sterilitu (neschopnosť plodiť deti), pretože zostávajúci semenník stále môže produkovať spermie. Muži si môžu vybrať, či chcú mať do skróta implantovanú testikulárnu protézu, ktorá je podobná normálnemu semenníku. U muža sa môže vyvinúť nádor v obidvoch semenníkoch (1% až 2% pacientov s nádorom semenníka), ale je to zriedkavé. Ak sú odstránené obidva semenníky, muž viac neprodukuje spermie a nemôže prirodzenou cestou splodiť deti. Pacient môže zvážiť možnosť odberu spermií a ich uloženia v spermatickej banke ešte pred chirurgickým zákrokom, takže v budúcnosti môže mať deti spôsobom umelého oplodnenia.

Výber liečby závisí od toho, či zobrazovacie metódy ukážu rozšírenie nádoru mimo semenník (napríklad CT vyšetrenie brucha ukáže zväčšené lymfatické uzliny). Ak vyšetrenie lekárom a CT vyšetrenie brucha, panvy a hrudníka neodhalí žiadne abnormality a nádorové markery sa upravili, predpokladá sa, že pacient má 1. klinické štádium ochorenia. Ďalším dôležitým krokom je určenie, či je nádor typu seminómu alebo non-seminómu. Podľa toho definujeme nasledujúce skupiny:

I. klinické štádium non-seminomatózneho nádoru semenníka

Asi tretina pacientov v 1. klinickom štádiu non-seminómu má drobné metastázy, ktoré nemožno vidieť na CT snímkach v čase diagnózy, ale ktoré sa časom zistia. Existujú preto nasledujúce možnosti:

• Chirurgické odstránenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (lymfadenektómia - RPLND - pozri ďalej), ktoré spočíva v resekcii (odstránení) lymfatických uzlín, ktoré sú uložené v zadnej časti brucha.
• Prísne sledovanie s pravidelným vyšetrením lekárom, CT vyšetrením, röntgenovým vyšetrením hrudníka a vyšetrením krvi
• Adjuvantná (pooperačná) chemoterapia (experimentálne)

Bez ohľadu na výber liečby je šanca na vyliečenie väčšia než 95%. Rozhodnutie závisí od individuálneho posúdenia pacienta. To si vyžaduje podrobné prediskutovanie stavu medzi lekárom a pacientom.

Retroperitoneálna lymfadenektómia (RPLND)

Pri RPLND má asi 30% pacientov postihnuté lymfatické uzliny nádorom. Ak je postihnutie lymfatických uzlín minimálne, ide o tzv. mikroskopické postihnutie, a na vyliečenie približne 70% pacientov postačuje samotné chirurgické odstránenie uzlín. Ak sa nájde výraznejšie postihnutie, tzv. makroskopické, chirurgické odstránenie je dostačujúce na vyliečenie približne 50% pacientov. Výhodou RPLND je, že môže vyliečiť väčšinu pacientov s metastazujúcim ochorením (do lymfatických uzlín), poskytuje presné zhodnotenie rozsahu ochorenia a nie sú potrebné počas sledovania opakované CT vyšetrenia brucha. Znižuje tiež riziko, že pacient v 1. klinickom štádiu ochorenia bude niekedy musieť podstúpiť chemoterapiu.

Niektorí pacienti môžu udávať prechodné problémy po RPLND, ako sú poruchy pasáže čriev alebo infekcia operačnej rany. Tento zákrok by nemal ovplyvniť mužovu schopnosť dosiahnuť erekciu alebo orgazmus, ale môže zapríčiniť mužovu sterilitu, pretože môžu byť postihnuté nervy, ktoré kontrolujú ejakuláciu spermií. Sú známe chirurgické techniky, ktoré úspešne šetria nervy, ktoré sa podieľajú na ejakulácii a pacient by mal tento problém prediskutovať s chirurgom. Hlavnou nevýhodou tohto postupu je, že 70% pacientov podstúpi chirurgický zákrok, ktorý nie je potrebný, lebo (nemajú nádorom postihnuté lymfatické uzliny.

Zároveň, napriek chirurgickej liečbe, asi 10% nádorov recidivuje napriek tomu, že v lymfatických uzlinách nebol zistený nádor. Ak sa v lymfatických uzlinách nádor potvrdí, je nutné rozhodnúť, či podať pacientovi 2 cykly chemoterapie (údaje o vedľajších účinkoch sú uvedené nižšie), ktoré znížia riziko recidívy na menej než 5%. V každom prípade je rovnocenná možnosť počkať a sledovať pacienta a liečbu chemoterapiou indikovať len v prípade recidívy nádoru. V tomto prípade je totiž viac než 95% šanca vyliečenia nádoru 3 cyklami chemoterapie v prípade, že sa pri kontrolnom vyšetrení zistia drobné metastázy.

Sledovanie

Pri tejto možnosti je nutné vyšetrenie brucha a panvy počítačovou tomografiou (CT) každé dva mesiace počas prvého roka, každé štyri mesiace v druhom roku a každých šesť mesiacov v treťom až piatom roku sledovania. Röntgen hrudníka s prehliadkou lekárom a vyšetrením nádorových markerov sa robí každý mesiac počas prvého roka, každé dva mesiace v druhom roku, každých šesť mesiacov v treťom až piatom roku sledovania, potom raz ročne. Tento prístup si vyžaduje starostlivé sledovanie lekárom, aby sa zachytila recidíva ochorenia, ktorá sa vyskytuje u 30% nádorov v tomto štádiu. Hlavnou výhodou tohto prístupu je, že sa 70% pacientov vyhne ďalšej liečbe (chirurgickej alebo chemoterapii), ktorú nepotrebujú.

Adjuvantná (pooperačná) chemoterapia
Tento typ liečby sa označuje aj ako tzv. "zaisťovacia liečba". Ukazuje sa, že viac než 95% pacientov je vyliečených 2 cyklami chemoterapie. Nevýhodou je v každom prípade skutočnosť, že 70% pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu a sú vystavení jej krátkodobým a dlhodobým vedľajším účinkom, žiadnu liečbu nevyžaduje, lebo (nemajú postihnuté lymfatické uzliny). Chemoterapia takisto neodstráni teratóm a v zriedkavých prípadoch je nutné neskôr odstrániť teratóm z retroperitonea chirurgicky.

Adjuvantná rádioterapia
Rádioterapia nie je účinná v liečbe non-seminómov a nepoužíva sa v I. klinickom štádiu týchto nádorov.

I. klinické štádium seminómu
Seminómy sa odlišujú od non-seminómov tým, že môžu byť liečené rádioterapiou. Preto sa táto liečba využíva v liečbe pacientov v I. klinickom štádiu seminómu. Asi 70% pacientov so seminómom má ochorenie lokalizované na semenník. Len približne 20% nádorov recidivuje (vracia sa). Priemerný čas do relapsu (návratu ochorenia) je približne 15 mesiacov. Riziko relapsu možno znížiť na menej než 5% rádioterapiou (približne 15 aplikácií ožarovania), ktoré je zamerané výhradne na oblasť retroperitonea (vedľajšie účinky sú popísané nižšie). Alternatívou je metóda prísneho sledovania realizovaná tak, ako je popísaná vyššie pri non-seminómoch.

Metastazujúci non-seminomatózny nádor semenníka
U pacientov s non-seminómom rozšíreným mimo semenník (podľa CT alebo röntgenu hrudníka) sa používa chemoterapia.. Liečba sa podáva v 3-týždňových cykloch a každý liek sa podáva intravenózne (žilou). Krvou sa potom dostávajú lieky v tele k nádorovým bunkám. Šanca chemoterapie vyliečiť nádor závisí od jeho zaradenia do rizikovej skupiny (opísané v sekcii Určenie štádia). Asi polovica metastazujúcich non-seminomatóznych nádorov semenníka patrí do skupiny s dobrou prognózou a takmer 95% z nich sa vylieči tromi cyklami chemoterapie. Asi 25% nádorov je stredne rizikových a 80% z nich sa vylieči štyrmi cyklami chemoterapie. Nakoniec asi 15% nádorov semenníkov má zlú prognózu a štyrmi cyklami chemoterapie sa vylieči viac než 50% z nich.

Po ukončení chemoterapie sa CT (počítačovou tomografiou) a röntgenovým vyšetrením diagnostikujú prípadné reziduálne nádorové masy. Ak takéto existujú, potom niekedy lekár môže doporučiť ich chirurgické odstránenie. Takéto chirurgické zákroky sú obtiažne a vyžadujú si skúseného chirurga, ktorý robí retroperitoneálne lymfadenektómie alebo resekcie pľúc po chemoterapii pravidelne. Veľmi zriedkavo, ak nádorová masa tlačí na obličku alebo veľké cievy v retroperitoneu, môže byť nutné odstránenie obličky a/alebo náhrada ciev. Často v tejto situácii nie je možné šetriť nervy koordinujúce ejakuláciu. Tento problém by pacienti mali prediskutovať s lekárom, spolu s možnosťou odberu spermií do spermatickej banky.

Pri chirurgickom zákroku je približne 45% pravdepodobnosť, že sa nájde len jazvovité tkanivo, 45% pravdepodobnosť výskytu teratómu a približne 10% pravdepodobnosť zistenia aktívneho nádoru. V prípade dôkazu nádorových buniek môže lekár doporučiť ďalšiu chemoterapiu.

Metastazujúci seminóm
Chemoterapie používaná pri seminóme je rovnaká ako pri non-seminóme. Väčšina (približne 90%) nádorov má dobrú prognózu a približne 95% sa vylieči. Zriedkavo (približne v 10%) sú nádory stredne rizikové a sú potrebné štyri cykly chemoterapie. Alternatívnou liečbou, ktorú treba brať do úvahy je rádioterapia na oblasť retroperitonea počas 3 týždňov u pacientov s postihnutím lymfatických uzlín v tejto oblasti do 5 cm.

Rádioterapia pri seminóme
Rádioterapia využíva vysoko energetické röntgenové žiarenie na deštrukciu nádorových buniek. Pri nádoroch semenníkov sa najčastejšie používa externá rádioterapia, kedy žiarenie emituje prístroj mimo ľudského tela. Žiarenie je usmernené na lymfatické uzliny brucha a je účinnejšie u seminómov než u non-seminómov.

Medzi vedľajšie účinky rádioterapie patria ľahké kožné reakcie, nevoľnosť, porucha peristaltiky čriev spolu s celkovou slabosťou a únavou. Rádioterapia môže tiež zapríčiniť problémy s tvorbou spermií, ale tieto zvyčajne po niekoľkých mesiacoch ustúpia.

Chirurgická liečba pri seminóme
Je bežná pri zistení nádorovej masy CT vyšetrením po ukončení chemoterapie alebo rádioterapie. Je menej než 10% pravdepodobnosť, že táto masa obsahuje živé nádorové bunky a nikdy neobsahuje teratóm. Preto sú pacienti najčastejšie sledovaní CT vyšetrením a neindikuje sa chirurgická liečba. Chirurgický zákrok je často veľmi obtiažny pre jazvovité zmeny, ktoré sťažujú odstránenie tejto masy. To je typické pre seminóm. Ak sa nádorová masa zväčšuje, treba zvážiť chemoterapiu a potom chirurgickú liečbu, ak táto masa perzistuje aj po druhej línii chemoterapie (ďalšia chemoterapia po absolvovaní úvodnej liečby).

Pokročilý nádor semenníka
Pokročilý karcinóm semenníka, ktorý sa rozšíril mimo semenník do vzdialených častí tela, ako sú pľúca, pečeň alebo mozog, môže byť v niektorých prípadoch stále úspešne vyliečený. Ak nádor postihuje mozog, pacient môže dostať tiež rádioterapiu zacielenú na mozog.

Recidivujúci nádor semenníka (relaps nádoru)
Nádor semenníka môže recidivovať (objaviť sa znovu) dokonca aj po úspešnom vyliečení. Preto sú veľmi dôležité pravidelné vyšetrenia počas sledovania s cieľom zistiť, či nie sú prítomné príznaky recidívy nádoru.

Ak dôjde k relapsu nádoru semenníka, liečba pozostáva zvyčajne z chirurgického zákroku a chemoterapie. Niekedy sa používa vysoko dávkovaná chemoterapia s transplantáciou kmeňových buniek. Ak sa zistí relaps nádoru len v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách, je možné zvážiť buď chirurgické odstránenie alebo chemoterapiu. Ak nádor postihuje lymfatické uzliny vo väčšom rozsahu, alebo sa zistí aj v iných častiach tela, je použitá primárne chemoterapia, ktorá môže byť doplnená následnou chirurgickou liečbou.

Po liečbe

Nasledujúce informácie sú neúplným zoznamom zdravotných obtiaží, ktoré sa môžu vyskytnúť po liečbe nádoru semenníka. Konzultujte Vášho lekára kvôli bližším informáciám. Váš lekár Vás Vás upozorní na možnosť poškodenia obličkových funkcií, poruchy sluchu res. možné prejavy zo strany

Toxicita chemoterapie podávanej pre nádor semenníka. Po viac než 30-ročných skúsenostiach s chemoterapiou pre nádory semenníka sa pozornosť zameriava na definovanie dlhodobej toxicity tejto liečby. Najväčším problémom je určenie skutočného výskytu sekundárnych nádorov zapríčinených touto liečbou. Údaje zo štúdií z minulosti zahrňujú aj pacientov po extenzívnej rádioterapii (mediastina a brucha) a podávaní látok, ktoré častejšie spôsobujú leukémiu. Nasledujúce údaje teda nadhodnocujú riziko výskytu sekundárnych nádorov. Je to preto, že v súčasnosti sa používa lepšia technika ožarovania a menej toxická chemoterapia. Ďalším problémom je odlíšenie malignít indukovaných liečbou od malignít súvisiacich s výskytom nádoru z germinatívnych buniek, napríklad nádor v druhom semenníku. Tieto údaje sú zvlášť významné pri výbere správnej liečby u pacientov v 1. klinickom štádiu seminómu a non-seminómu, pretože títo pacienti majú viac než 70% šancu byť vyliečení len samotnou orchiektómiou.

Sekundárne malignity (nádory). Mnohí vedci z rôznych krajín vyhodnocovali údaje z národných registrov pre nádorové ochorenia v úsilí určiť, či je zvýšená pravdepodobnosť vzniku nádorov zapríčinená samotnou liečbou (chemoterapiou alebo rádioterapiou). Ako už bolo povedané, riziko je nízke a pravdepodobne teraz ešte nižšie kvôli používaným novším liekom a upravenému dávkovaniu.

Fertilita (plodnosť). Problém fertility u pacientov s nádorom semenníka je zložitý, pretože pacienti s nádorom semenníka majú často nižší počet spermií už pred akoukoľvek liečbou. Pri riešení tohto problému treba zvážiť nasledujúce faktory:

• Spermiogram (počet a kvalita spermií) pred chemoterapiou
• Či pacient dostával chemoterapiu
• Ako dávno bola chemoterapia podávaná
• Schopnosti skúseného chirurga a možnosť urobiť nervy šetriacu lymfadenektómiu s cieľom zachovania ejakulácie

Treba si tiež uvedomiť, že oligospermia (nízky počet spermií) nevedie k úplnej infertilite a že u väčšiny pacientov sa počas chemoterapii veľmi zníži počet spermií prípadne úplne vymiznú. V každom prípade sa však pravdepodobnosť obnovenej fertility zvyšuje s pribúdajúcimi rokmi od chemoterapie, ale je nižšia u pacientov s nízkym počtom spermií pred chemoterapiou.

Toxické účinky na reprodukčný systém. Okrem postihnutia spermatogenézy (tvorby spermií) môže dôjsť aj k poškodeniu funkcie Leydigovych buniek (tieto bunky produkujú testosterón). Ak sa u pacienta zistí nízka hladina testosterónu, je možné použiť substitučnú liečbu.

Otázky pre lekára

Pravidelná komunikácia s Vašim lekárom je dôležitá pri rozhodovaní o ďalšej liečbe. Uvážte položenie nasledujúcich otázok Vášmu lekárovi:

• Mal by som zvážiť odber spermií a ich uchovanie v spermatickej banke?
• Koľko retroperitoneálnych lymfadenektómii ste urobili?

Súčasný výskum

Neustále prebieha výskum novších diagnostických a terapeutických postupov pri nádoroch semenníkov. Nasledujúce pokrokové postupy sú stále súčasťou klinických štúdií a momentálne ich nemožno odporúčať ako štandardnú liečbu alebo ešte nie sú dostupné. S lekárom vždy prediskutujte všetky diagnostické a terapeutické možnosti.

Mnohí muži s nádorom semenníka sú už v súčasnosti úspešne vyliečení. Liečba relapsov alebo agresívnych nádorov sa skúma v klinických štúdiách, zároveň prebieha základný výskum týkajúci sa príčin a genetických predpokladov pre vznik nádorov semenníkov.

Vysoko dávkovaná chemoterapia s následnou transplantáciou periférnych kmeňových buniek. Existujú dôkazy, že vyššie dávky chemoterapeutík môžu viesť k remisii (prechodnej alebo trvalej neprítomnosti príznakov) recidivujúceho nádoru semenníka. Pred chemoterapiou sa odoberú pacientovi jeho vlastné kmeňové bunky. Po chemoterapii sú pacientovi tieto kmeňové bunky podané s cieľom nahradiť tie, ktoré boli zničené počas liečby.

Genetické štúdie. Vedci analyzujú vzorky DNA z nádorov semenníkov aby určili, či sú nejaké gény spojené so vznikom nádorov semenníkov.

Kvalita života. Pretože mužov prežívajúcich po liečbe nádoru semenníka pribúda, lekári skúmajú dlhodobé účinky vysoko dávkovanej chemoterapie na mozgové funkcie, ako sú strata pamäte, znížená rýchlosť spracovania informácií, zníženie pozornosti, depresie a únava.