Úvod

Maligný lymfóm nepatriaci k Hodgkinovmu typu (NHL) je karcinóm lymfatického systému. Ak sa karcinogénne bunky zmenia (mutujú) a rastú neregulovane procesmi, ktoré rozhodujú o raste a zániku buniek, vznikajú tumory.

Lymfatický systém sa skladá z tenkých trubíc, ktoré sa rozvetvujú do všetkých častí tela. Úlohou lymfatického systému je filtrovať nečistoty z tela, bojovať proti chorobe a infekcii. Lymfatický systém obsahuje lymfu, t.j. bezfarebnú tekutinu, ktorá obsahuje biele krvinky, zvané lymfocyty. Lymfocyty bojujú proti choroboplodným zárodkom v tele: lymfocyty B (niekedy nazývané B-bunky) vytvárajú protilátky, ktoré bojujú proti baktériám a T-lymfocyty (tiež nazývané T-bunky) ničia vírusy a cudzie bunky a dávajú do pohybu B-bunky, aby vytvárali protilátky.

Skupiny fazuľovitých orgánov, nazývané lymfatické uzliny , sa nachádzajú v celom tele na rôznych miestach v lymfatickom systéme. Lymfatické uzliny sa nachádzajú v zhlukoch v bruchu, panve, pod pazuchami a v krku. Ďalšie časti lymfatického systému sú:

• Slezina, ktorá vytvára lymfocyty a filtruje krv
• Týmus (detská žľaza)- orgán pod hrudnou kosťou
• Mandle umiestnené v hrdle

Za normálnych okolností lymfocyty dozrievajú a odumierajú, ale pri lymfóme sa stávajú abnormálnymi, rastú nekontrolovane a vzniká tumor (nádor). Pretože lymfatické tkanivo sa nachádza v mnohých častiach tela, maligný lymfóm nepatriaci k Hodgkinovnu typu (NHL) môže vzniknúť v ktorejkoľvek časti tela a rozšíriť sa do takmer každého orgánu tela, ako napr. do pečene, kostnej drene alebo slezin

Typy maligného lymfómu nepatriaceho k Hodgkinovnu typu (NHL)
Podľa toho, ako vyzerajú bunky pod mikroskopom, rozlišujeme tri typy NHL:

Lymfoblastový lymfóm (LBL)
Najčastejšie vzniká v hrudi za hrudnou kosťou (blízko detskej žľazy) a môže sa rozšíriť na povrch mozgu, do kostnej drene, ďalších lymfatických uzlín a membrány, ktorá obklopuje srdce a pľúca. LBL sa vyskytuje častejšie u mládeže vo veku 15 až 19 rokov než u malých detí. U chlapcov LBL vzniká častejšie než u dievčat.

Burkittsov lymfóm.
Tento typ B-bunkového lymfómu napadá kostnú dreň a je jedným z najrýchlejšie rastúcich tumorov u človeka. Najčastejšie vzniká v bruchu a môže sa rozšíriť do ďalších orgánov vrátane mozgu.

Veľkobunkový maligný lymfóm nepatriaci k Hodgkinovmu typu (LCL)
LCL môže vzniknúť v hrdle, bruchu, lymfatickom tkanive na krku alebo blízko detskej žľazy (za hrudnou kosťou). LCL sa ďalej delí na podskupiny: veľký B-bunkový lymfóm, ktorý vzniká z B-buniek a anaplastický veľký bunkový lymfóm (ALCL), ktorý vzniká z T-buniek.

Štatistika

Maligný lymfóm, ktorý nepatrí k Hodgkinovmu typu predstavuje asi 4% všetkých typov rakoviny u detí a 8% rakoviny u mládeže vo veku 15 až 19 rokov. Vyskytuje sa častejšie u chlapcov než u dievčat. Toto ochorenie sa u detí prejavuje inak ako u dospelých. Päťročné relatívne prežitie je pri tejto chorobe 80%.

Rizikové faktory

Hoci presná príčina NHL nie je známa, zdá sa, že niektorí pacienti predstavujú o niečo väčšie riziko vzniku tohto ochorenia než iní Viac ohrozené skupiny sú:

• Tí, ktorí majú ochorenie týkajúce sa Epstein- Barrovho vírusu (napr. infekčná mononukleóza)
• Tí, ktorí majú AIDS
• Tí, ktorý majú transplantovaný nejaký orgán
• Pacienti s poruchou imunitného systému
• Pacienti, ktorí boli liečení na iný typ karcinómu
• Zriedkavo u pacientov, ktorí brali lieky proti epilepsii

Symptómy

Symptómy NHL môžu byť rôzne v závislosti od orgánu, v ktorom sa vyvinul karcinóm. Všeobecné symptómy sú:

• Opuchlina (edém) alebo hrčky v lymfatických uzlinách v bruchu, slabine, krku alebo pod pazuchou
• Horúčka, ktorá nie je spojená s chorobou
• Úbytok hmotnosti
• Nesmierna únava

Symptómy týkajúce sa miesta môžu byť nasledovné:

• Zdurené brucho spôsobené veľkosťou nádoru v bruchu
• Bolestivé močenie a stolica spôsobená nahromadením tekutiny a nádorom okolo ľadvín a čriev
• Ťažkosti s dýchaním spôsobené nádorom v detskej žľaze neďaleko priedušnice

Vážnym symptómom NHL syndróm hornej cievy (SVC). Pri tomto syndróme, nádor v detskej žľaze za hrudnou kosťou tlačí na cievu, ktorá privádza krv z hlavy a horných končatín späť do srdca. V dôsledku toho opuchá hlava a horné končatiny. SVC syndróm môže zasiahnuť mozog a ide o ohrozenie života.Pacienti s SVC syndrómom vyžadujú okamžitú liečbu.

Diagnostika

Lekár urobí telesné vyšetrenie, preštuduje celý chorobopis a nariadi vyšetrenie krvi a zobrazovacie vyšetrenia za účelom zistenia NHL. Aby sa zistilo o aku podskupinu NHL ide lekár môže vykonať nasledovné vyšetrenia: prietokovú cytometriu a imunocyto-chemické vyšetrenie.

Biopsia. Pri diagnostikovaní NHL, lekár potrebuje vyšetriť malý kúsok lymfatickej uzliny alebo ďalšieho orgánu. Za týmto účelom lekár vykoná biopsiu. Pri biopsii lekár vyreže malý kúsok tkaniva (lymfatickú uzlinu alebo časť nádoru) a mikroskopicky ju preskúma, aby zistil, či sa tam nachádzajú karcinogénne bunky. Ak je nádor blízko povrchu, pacient dostane lokálnu anestézu (znecitlivenie). Ak je nádor hlbšie v tele, pacient dostane celkovú anestézu.

Odobratie vzorky z kostnej drene. Ak chce lekár zistiť ako ďaleko sa rozšíril karcinóm, môže odobrať vzorku z kostnej drene. Pri tomto vyšetrení sa odstráni malé množstvo kostnej drene a vyšetrí sa pod mikroskopom. Toto vyšetrenie sa robí v lokálnej anestéze (znecitlivení).

Lumbálna punkcia (napichnutie miechy). Používa sa na zistenie, či NHL sa nerozšírila do mozgu a centrálneho nervového systému. Po miestnom znecitlivení sa vsunie ihla do chrbta a odoberie sa malá vzorka tekutiny, ktorá obklopuje mozog a miechu. Táto tekutina sa nazýva cerebrospinálna tekutina (CSF). CSF sa preskúma pod mikroskopom a určí, či je prítomný NHL.

Cytogenetická analýza. Patológ môže vyšetriť páry chromozómov (pásy DNA, ktoré obsahujú gény), ktoré boli odobraté pomocou biopsie a preskúma ich pod mikroskopom, aby zistil abnormality chromozómov. Toto vyšetrenie pomáha lekárovi zistiť o aku podskupinu lymfómu ide a podľa toho naplánovať liečbu.

Zobrazovacie vyšetrenia.
Na zistenie miesta ochorenia a jeho rozšírenia, lekári použijú zobrazovacie vyšetrenia.

Počítačová tomografia (CT). CT snímok vytvorí trojrozmerný obraz vnútra tela pomocou röntgenu. Počítač potom skombinuje tieto obrazy do detailného prierezového pohľadu, ktorý ukáže abnormality tumoru. Niekedy sa injekčne vstriekne špeciálne farbivo, (kontrastné médium), ktoré poskytne lepší detail. CT snímky hrudníka a brucha pomôžu lekárovi nájsť zhubné ochorenie, ktoré sa rozšírilo do pľúc, lymfatických uzlín a pečene.

Magnetická rezonancia (MRI). MRI využíva elektromagnetické vlny na vytvorenie počítačových obrazov mozgu a chrbtice. MRI dokáže vytvoriť oveľa detailnejšie obrazy než CT snímok.

Röntgen. Röntgenové lúče predstavujú vysoko energetické žiarenie, ktoré je užitočné pri nízkych dávkach na diagnostikovanie zhubného ochorenia a pri vysokých dávkach na jeho liečbu. Röntgenové vyšetrenie dokáže ukázať nádor v hrudníku a bruchu.

Snímok kostí. Snímok kostí odhalí poškodenie kostí, čo je jeden z dôvodov zhubného ochorenia. Pri tomto postupe, lekár vstrekne malé množstvo rádioaktívnej látky do žily pacienta. Látka sa zbiera v kosti a zisťuje sa pomocou špeciálnej kamery. Normálna kosť sa javí ako šedá a oblasť poškodenia, napr. Karcinogénnymi bunkami bunkami, je tmavá.

Na určenie rozšírenia zhubného ochorenia sa používajú štádia. Tie pomáhajú lekárovi pri rozhodovaní o najlepšej liečbe.
Štádium I: Opisuje nádor, ktorý sa nachádza iba v jednej oblasti mimo hrudníka a brucha.
Štádium II: Opisuje nádor, ktorý sa môže nachádzať v jednej oblasti a okolitých lymfatických uzlinách. Môže sa nachádzať v jednej alebo dvoch lymfatických uzlinách, resp. v ďalších oblastiach na tej istej strane diafragmu (bránice) alebo vznikol v zažívacom trakte. Okolité lymfatické uzliny môžu a nemusia byť kancerózne (rakovinové).
Štádium III: Opisuje nádor, ktorý sa môže nachádzať v tkanive alebo lymfatických uzlinách na oboch stranách diafragmu (bránice). Karcinóm pravdepodobne začal v hrudníku. Môže sa nachádzať v bruchu, alebo sa môže narásť okolo chrbtice.
Štádium IV: Opisuje nádor, ktorý sa nachádza v kostnej dreni alebo mieche, resp. v mozgu.

Recidíva. Karcinóm sa môže vrátiť, buď na pôvodné miesto alebo do inej časti tela.

Liečba

Pri NHL u pacientov sa používajú tri typy liečby: chemoterapia, ožarovanie a transplantácia kostnej drene. Niekedy sa tieto liečebné postupy kombinujú.

Chemoterapia
Chemoterapia využíva lieky na ničenie karcinogénnych buniek a je primárnou liečbou pri NHL. Chemoterapiu možno podávať perorálne (ústami), injekčne do žily alebo svalu, resp. do cerebrospinálnej (mozgovo miechovej) tekutiny. Typ chemoterapeutických liekov závisí od toho, ako ďaleko karcinóm pokročil (t.j. od štádia karcinómu) a typu NHL.

Pretože chemoterapia zasahuje rýchlo deliace sa bunky vrátane buniek normálneho tkaniva ako sú vlasy, výstelka úst, čriev a kostnej drene, pacienti s chemoterapiou môžu stratiť vlasy, vznikajú u nich zápaly ústnej dutiny alebo majú nutkanie na dávenie, resp, vracajú. Okrem toho, chemoterapeutické lieky môžu znížiť obranyschopnosť organizmu voči infekcii, vedú k zvýšenému tvoreniu modrín, krvácaniu a únave. Tieto vedľajšie účinky možno kontrolovať počas liečby a zaniknú po ukončení liečby. Ťažkosti spojené s vedľajšími účinkami závisia na type podávaného lieku a dĺžke jeho užívania.

Rádioterapia
Rádioterapia využíva na ničenie karcinogénnych buniek vysoko energetické röntgenové častice. Najbežnejší typ ožarovania sa nazýva rádioterapia pomocou vonkajšieho lúča, pretože sa aplikuje z prístroja mimo tela.

Rádioterapia pri NHL sa obyčajne používa iba v akútnych prípadoch alebo život ohrozujúcich situáciách, ako napr. pri liečbe tlaku v priedušnici alebo mieche. Používa sa tiež v prípade, keď je zasiahnutý centrálny nervový systém (CNS) alebo pri prevencii recidívy lymfómu v centrálnom nervovom systéme.

Vedľajšie účinky rádioterapie sú: únava, mierne reakcie kože, rozvrátený žalúdok a črevné problémy (problémy so stolicou).

Transplantácia kostnej drene
Transplantácia kostnej drene je novšia forma liečenia. Lekár najprv naordinuje vysoké dávky chemoterapie, aby sa zničila celá kostná dreň pacienta. Lekár potom zoberie zdravú dreň od darcu, ktorého tkanivo sa zhoduje čo možno najviac s pacientovym tkanivom. Zdravé tkanivo sa infúziou dostane do žily pacienta, nájde si cestu do kostí a nahradí zničenú kostnú dreň.

Najlepšie na transplantáciu sa hodí dreň od súrodencov alebo dvojičky. Ľudia, ktorí nie sú príbuzní pacienta však tiež môžu byť úspešnými darcami, ak sa ich tkanivo zhoduje s pacientovym. Ak kostná dreň pochádza od darcu, nazývame tento proces alogénna transplantát kostnej drene.

Pri autológovom transplantáte (týka sa súčasne darcu i príjemcu) sa využíva vlastná kostná dreň pacienta. Kmeňové bunky kostnej drene (bunky, ktoré sa vyvinú do rôznych typov buniek) sa odstránia z periférnej krvi alebo kostnej drene, liečia sa za účelom zničenia karcinogénnych buniek a potom sa zmrazia. Pacient sa potom lieči, aby sa zničila jeho vlastná kostná dreň. Zmrazená dreň sa roztopí a nahradí zničenú kostnú dreň. Výhodou tejto metódy je tu eliminované riziko rejekcie (odmietnutia, neprijatia), keďže pacient dostáva vlastnú dreň. Nevýhodou je, že liečba drene, ktorou sa zbavujeme lymfómu, nemusí zničit všetky karcenogénne bunky a potom sa lymfóm moze vrátit späť do tela (ide o recidívu).

Recidíva NHL
Liečba recidívy NHL závisí od nasledovných faktorov:

• Či sa tumor vrátil na pôvodné miesto alebo do inej časti mozgu alebo tela
• Na type liečby, ktorú pri pôvodnom tumore pacient dostával
• Od celkového zdravotného stavu pacienta

Lekár môže naordinovať chemoterapiu, transplantáciu kostnej drene alebo môže doporučiť pacienta zaradit do klinických pokusov, t.j. výskumu, ktorý vyhodnocuje nové metódy liečby.