Úvod

Chronická myelocytová leukémia (CML, označovaná aj ako chronická myelogénna leukémia, chronická granulocytová leukémia) je zhubné ochorenie krvotvorných buniek nachádzajúcich sa v kostnej dreni - hmote ktorá obsahuje veľké množstvo krvných buniek v rôznom stupni vývoja. Kostná dreň je uložená v dutinách vo vnútornej časti niektorých kostí.

Väčšina ľudí, s CML má získanú genetickú abnormalitu, pri ktorej si dva chromozómy (ktoré určujú, ako sa telo správa) vymenia dlhé ramienka .Toto sa nazýva translokácia (premiestnenie). Pri CML ide o translokáciu dlhých ramienok chromozómov 9 a 22 , ktorý sa nazýva "chromozóm Philadelphia"(Ph chromozóm). Táto mutácia zapríčiňuje, že bunky kostnej drene (myeloidné bunky) produkujú signály, ktorý podnecujú biele krvinky (bunky ktoré tvoria granulocyty, ktoré za normálnych okolností bojujú s infekciou) k neobmedzenému rastu. Touto získanou abnormalitou dvoch chromozómov sú postihnuté aj bunky, ktoré produkujú červené krvinky (schopné prenášať kyslík) a krvné doštičky (napomáhajúce zrážaniu krvi).

CML je jedným zo štyroch bežných typov leukémie. Podobne ako chronická lymfocytová leukémia (CLL), aj CML postupuje zo začiatku pomaly, hoci niekedy sa môže už na začiatku manifestovať ako blastická fáza podobná akútnej leukémii. Ľudia môžu byť chorí mesiace, až roky, kým sa prejavia symptómy. CML a CLL sa líšia typom bielych krviniek, ktoré sa stali leukemickými ale bunky pacientov, ktorí majú CLL sa nepozorovali rovnaké genetické zmeny. Akútne leukémie: akútna myeloblastová leukémia (AML) a akútna lymfoblastová leukémia (ALL) majú v porovnaní s CML rýchlejší priebeh.

Štatistika

V roku 2004 bude v USA diagnostikovaných približne 4 600 nových prípadov (2 700 mužov a 1 900 žien) CML, a odhaduje sa, že 1 570 ľudí na túto chorobu zomrie. Približne päťročné prežívanie chorých na CML závisí od štádia choroby aplikovanej liečby a pacientovej odpovede na liečbu.

Štatistické údaje o karcinóme sa majú interpretovať veľmi opatrne. Tu uvedené odhady vychádzajú z údajov niekoľkých tisíc prípadov tohto typu ochorenia v USA a nemusia sa hodiť pre jednotlivú osobu. Nie je možné určiť pacientovi, ako dlho bude s CML žiť. Keďže sa štatistiky prežitia robia v päťročných (niekedy ročných) intervaloch, nemusia zachytávať najnovšie pokroky dosiahnuté v liečbe a diagnostike chronickej myelocytovej leukémie.

Štatistika uvedená v hornom odstavci je prebratá z publikácie Americkej onkologickej spoločnosti: Karcinómy vo faktoch a číslach, z roku 2004.

Rizikové faktory

Príčina vzniku CML nie je známa, hoci vedci v súčasnosti vedia, ako sa táto choroba vyvíja na podklade genetických a molekulárnych zmien. Faktory vonkajšieho prostredia zodpovedajú len za malé množstvo prípadov CML, rovnako rodinná anamnéza nemá pri vzniku tejto choroby významnú úlohu.

Rizikové.faktory:

Vek. Riziko CML sa zvyšuje s vekom. Priemerný vek pacientov v čase diagnózy CML sa pohybuje medzi 40 a 50 rokmi.

Vystavenie radiácii. Vysoké dávky radiácie, zvyšujú riziko CML. Podľa pozorovaní u ľudí vystavených výbuchu atómovej bomby v Japonsku.

Pohlavie. Muži majú vyššie riziko CML a iných druhov leukémie ako ženy.

Rasové rozdiely. Belosi majú vyššie riziko ochorieť na CML ako iné rasy.

Symptómy

CML postupuje pomaly a symptómy sú dlho neprítomné. Symptómy sú zo začiatku len mierne a pomaly sa stupňujú. Medzi symptómy CML patria :

• Únava slabosť a anémia
• Zväčšenie sleziny
• Zvýšené potenie, najmä v noci
• Strata hmotnosti

Diagnostika

Krvné testy. U mnohých ľudí sa CML diagnostikuje skôr, ako sa u nich prejavia symptómy, obvykle vyšetrením krvných testov, ktoré stanovia počet všetkých druhov krvných buniek. Ľudia s CML majú vysoký počet bielych krviniek, z ktorých je značná časť nezrelá. V pokročilom štádiu CML sa môžu pozorovať nízke počty červených krviniek, a krvných doštičiek.

Biopsia kostnej drene. Pri biopsii kostnej drene lekár odoberie vzorku drene, zvyčajne zo zadnej hrany bedrovej kosti. Nátery krvných buniek kostnej drene sa vyšetria pod mikroskopom, so zameraním na prítomnosť nezrelých buniek. Kostná dreň sa odosiela aj na cytogenetické vyšetrenie.

Cytogenetické vyšetrenie. Skoro všetci pacienti s CML majú "chromozóm Philadelphia" (Ph chromozóm), jeho prítomnosť potvrdzuje diagnózu CML. Dôležité je tiež vyšetrenie DNA, ako je test reťazovej reakcie polymerázy DNA, ktorý môže zistiť abnormality aj v bunkách periférnej krvi.

Štádiá

Lekári pri diagnostikovaní určia štádium CML, čo im pomôže stanoviť plán liečby a odhadnúť prognózu (predpoveď pravdepodobného priebehu choroby). Prognóza chronickej myeloidnej leukémie závisí od štádia, ktoré môže byť: chronické, akcelerované (zrýchlené), alebo akútne (blastické).

Chronické štádium (fáza).: Vzorky krvi a kostnej drene obsahujú menej ako 5% blastov (leukemických nezrelých buniek) a promyelocytov (bunky, medzi blastami a zrelými myelocytami). Chronické štádium má rôzne trvanie, závislé od liečby, ktoré sa pohybuje medzi niekoľkými až mnohými rokmi.

Akcelerované (zrýchlené) štádium (fáza).: Do tohto štádia sa choroba dostáva, keď sú bunky CML viacej zmenené a začínajú rýchlejšie rásť. V tomto štádiu periférna krv a kostná dreň obsahujú viacej ako 5%, ale menej ako 30% blastov a okrem toho sa často pozorujú nové cytogenetické zmeny.

Blastické štádium (kríza): K tejto dochádza, keď leukémia naraz prejde zo zrýchleného štádia do akútneho. V blastickej kríze krv a kostná dreň obsahujú viacej ako 30% blastov, pacient má horúčky, potenie, pociťuje slabosť, má bolesti kĺbov a kostí, často chudnutie zväčšenú slezinu, a pečeň. V periférnej krvi sú početné blasty, počet krvných platničiek je nízky.

Liečba

Chemoterapia
Chemoterapia - použitie liekov, ktoré ničia leukemické bunky, je zvyčajne prvá a najdôležitejšia liečba, poskytnutá pacientom s CML. Na rozdiel od CLL, kde nemusí mať význam začať s liečbou skôr, než sa objavia príznaky, pacienti s CML sú vo všeobecnosti liečení hneď. Cieľ liečby závisí na štádiu choroby:

• Chronické štádium: s novou účinnou látkou imatinib sa cieľom liečby stáva dostať krvný obraz a kostnú dreň do normálneho stavu a zbaviť sa buniek s abnormálnymi chromozómami a dosiahnuť molekulovú remisiu.
• Akcelerované (zrýchlené) štádium: počas tohto štádia sa stáva menej pravdepodobným, že by bola chemoterapia účinná, a často sú zvažované iné možnosti, ako napr. transplantácia kostnej drene.
• Blastické štádium: liečba je nasmerovaná na navrátenie pacienta do chronického štádia, ale aj v najlepšom prípade má len dočasnú účinnosť.

Imatinib
Liek nazvaný imatinib mezylát (tiež STI 571 alebo Glivec) zmenil liečbu CML. Je podávaný v tabletkách jeden, alebo dva razy denne. Má menej vedľajších účinkov ako staršia chemoterapia. Imatib pôsobí tak, že vyradí z činnosti chybný enzým, ktorý zapríčiňuje rast buniek. Počas skúšok tohto lieku skoro všetci pacienti v chronickom štádiu reagovali na tento liek, menej už v akcelerovanom a blastickom štádiu. Vedľajšie účinky zahrňovali nauzeu (nutkanie na dávenie), zadržiavanie tekutín a svalové kŕče. U niektorých pacientov, menej v chronickom štádiu, ale prakticky u všetkých v blastickom štádiu, vzniká v priebehu niekoľkých týždňov voči tomuto lieku rezistencia.

Tento nový liek je výnimočne účinný, normalizuje krvný obraz, a čo je dôležitejšie, u veľa ľudí normalizuje chromozómy, a dosahuje aj molekulové veľké a kompletné remisie, ktoré sú klinicky významné, lebo pacienti s takýmto výsledkom liečby majú dlhé prežívanie a zotrvávajú v remisii mnoho rokov. Ešte nemožno povedať, aké bude prežívanie takto liečených pacientov, alebo či budú pacienti liečení len týmto liekom. Zatiaľ jediný známy spôsob vyliečenia CML je transplantácia alogénnej kostnej drene (viď nižšie). Pacienti, ktorí vynikajúco reagovali na imatinib, dosiahli kompletnú alebo veľkú cytogenetickú remisiu sú zvyčajne udržiavaní na tejto liečbe. Ak pacienti nereagujú, alebo ak ide o mladých pacientov a majú súrodenca, ktorý by bol perfektným darcom,vtedy sa často odporúča alogénna transplantácia kostnej drene.od príbuzného darcu. O tejto oblasti sa veľa diskutuje.

Pacientom, ktorí nereagujú na imatinib a transplantácia kostnej drene nie je možná, lekári môžu odporúčať liek, nazývaný interferon, aby spomalili postup CML. Interferon (hlavný liek proti CML pred imanitibom) sa aplikuje injekčne pod kožu a spôsobuje vedľajšie účinky, ktoré sa podobajú chrípke. Ak pacienti neznášajú dobre interferon, môžu byť liečení hydroxyureou - tabletkovou formou liečby, ktorá často dosiahne úpravu až normalizáciu krvného obrazu, ale obvykle nedosiahne cytogenetickú alebo molekulárnu remisu.

Alogénna transplantácia hemopoetických kmeňových buniek
K transplantácii kmeňových buniek, tiež známej ako transplantácia kostnej drene, sa pristupuje, po zničení kostnej drene pacienta vysokými dávkami chemoterapie a ožarovania. Potom sú bunky nahradené zdravými bunkami, od príbuzného darcu známymi ako kmeňové bunky. Kmeňové bunky sú jedinečné tým, že môžu viesť rastu takmer všetkých typov krvných buniek.

Keď sú pacientove bunky zničené, lekári podajú kmeňové bunky do krvného riečiska. Po niekoľkých týždňoch tieto bunky vyprodukujú normálne krvné bunky. Zničenie kostnej drene eliminuje prirodzenú obranyschopnosť ľudského tela a pacient je tak vystavený vysokému riziku infekcie. Kým sa pacientov imunitný systém nevráti do normálu, je potrebné podávať antibiotiká a transfúzie červených krviniek a krvných doštičiek. Pacienti s CML majú dostávať alogénne transplantáty kmeňových buniek od zdravých darcov. Pri alogénnej transplantácii môže pacientov organizmus odmietnuť transplantované bunky, alebo sa môže stať, že pacient transplantáciu neprežije. Napriek tomu je to jediná známa liečba, ktorá môže túto formu leukémie vyliečiť. Zatiaľ nie je známe, či imatinib bude takýmto liekom.

V akcelerovanom štádiu CML môžu byť pacienti liečení imatinibom a títo pacienti sú čakatelia na transplantáciu kmeňových buniek. Možno im podať aj ďalšie účinné lieky, ktorá sú efektívne pri podávaní v chronickom štádiu.

Liečenie blastického štádia CML je obťažné. Liečba je málokedy účinná, aj po dosiahnutí remisie táto trvá iba krátko. Lekári často liečia pacientov v blastickom štádiu liečebnými schémami podobnými tej, ktorá je používaná pri akútnej leukémii. Symptómy môžu pripomínať akútnu leukémiu, avšak lieky, ktoré sú používané na liečbu AML môžu byť neúčinné. Stále sa môže zvážiť možnosť transplantácie hemopoetických kmeňových buniek, najmä u pacientov s lymfoblastovou krízou CML, kde sa dosahuje krátka ale častá kompletná remisia. Transplantácia prináša veľké riziko komplikácií a riziko recidívy je veľmi časté. Pacienti v tomto štádiu zriedka reagujú na imatinib.