Definícia chronickej lymfatickej leukémie:

B - chronická lymfatická leukémia (B-CLL) je druhým najčastejším typom nádorového ochorenia v dospelom veku.

Toto ochorenie sa vyznačuje zvýšenou tvorbou a hromadením nádorových buniek :

• v kostnej dreni
• v lymfatických uzlinách
• v slezine a pečeni
• v iných orgánoch

Vznikajúce nádorové bunky patria vývojovo k podtypu bielych krviniek, konkrétne sa jedná o tzv. zrelé formy B lymfocytov. B CLL podobne ako chronická myeloická leukémia je typom pomaly postupujúceho ochorenia. Ochorenie sa vyvíja plazivo a môže trvať niekoľko rokov kým sa objavia prvé príznaky , alebo kým je nutné začať samotné ochorenie liečiť.

Lymfocyty plnia v organizme rôzne dôležité funkcie, podieľajú sa ako hlavné bunky imunitného systému na plnení dôležitých funkcií obranyschopnosti organizmu, a preto prejavy ochorenia CLL sa často prejavujú aj ako porucha obranyschopnosti - imunity, zväčšením uzlín, sleziny a opakovanými infekciami.

Lymfocyty vznikajúce pri tomto ochorení sa odlišujú od normálnych lymfocytov vlastnosťou extrémne dlhého prežívania a nepodliehajú prirodzenému cyklu biologickej smrti bunky tak, ako normálne lymfocyty - tzv. apoptóze. Táto vlastnosť poruchy zániku a ich nekontrolované rozmnožovanie im dáva charakter nádorových elementov.

VÝSKYT OCHORENIA

Chronická lymfatická leukémia patrí medzi najčastejšie leukémie vyskytujúce sa v Európe a Severnej Amerike. Tvorí približne 1/3 ochorení zo všetkých prípadov leukemických ochorení (akútnych a chronických leukémií ). Z celého spektra nádorových ochorení tvorí táto diagnóza približne 1%. Výskyt ochorenia sa pohybuje približne medzi 3-5 chorými na 100 000 obyvateľov. Je to ochorenie, ktoré sa až v 80-90% vyskytuje u pacientov vo vekovej skupine nad 50 rokov. Muži bývajú postihnutí častejšie ako ženy. B CLL nepostihuje detskú populáciu. Familiárny výskyt tohto ochorenia je veľmi vzácny. Priami príbuzní pacientov s CLL majú však 3x väčšiu pravdepodobnosť získania tohto ochorenia .

AKÉ FAKTORY SA PODIEĽAJÚ NA VZNIKU OCHORENIA?

Nevieme povedať presne, prečo sa toto ochorenie vyskytuje tak často. Hoci sa vyskytuje častejšie v určitých rizikových skupinách viacej ako u iných, zdá sa, že faktory zapríčiňujúce ostatné typy leukémie nezvyšujú riziko vzniku CLL. Štatisticky sa častejšie s ochorením stretávame o osôb, ktoré sú vystavené profesionálnemu kontaktu s azbestom a chemickými rozpúšťadlami alebo sú vystavené elektromagnetickým poliam. Vznik CLL v súvislosti s prekonaním určitej známej vírusovej infekcie nie je jednoznačne dokázaná.

ČO VIEME O VZNIKU OCHORENIA?

Chronická lymfatická leukémia je viac ochorením so "zhromažďovaním" buniek než z ich rozmnožovaním. Dôvodom, prečo je to tak, je zmena, ktorá je pre toto ochorenie charakteristická. Ide o poruchu regulačných mechanizmov prirodzenej biologicky programovanej smtri bunky- tzv. apoptózy. Apoptóza je dejom, kedy vnútorná funkcia bunky a jej životný cyklus je kódovaný určitými regulačnými mechanizmami. Takúto regulačnú funkciu plní v bunke špeciálny onkogén bcl-2. Tento onkogén nie je pri ochorení CLL preskupený, resp. inak štrukturálne zmenený, ale je vo zvýšenej miere prítomný. Výsledkom tejto zvýšenej prítomnosti génu bcl-2 je inhibícia, zastavenie apoptózy a teda jej neprirodzená dlhovekosť. Vzhľadom k uvedenej skutočnosti, narastá počet lymfocytov, ktoré majú porušenú schopnosť zániku. Vlastný pôvod týchto chorobne zmenených buniek je odvodzovaný na podklade analýz génov pre variabilnú oblasť imunoblobulínov. Takouto genetickou analýzou sa asi v 50% ochorenia B-CLL vyskytuje tzv. somatická mutácia, ktorá znamená, že pôvod ochorenia tkvie v pamäťových bunkách. ( Pamäťové bunky sú také bunky, ktoré v ľudskom organizme už prišli do kontaktu s cudzorodými látkami - antigénmi.) Prítomnosť či neprítomnosť mutácie variabilnej oblasti imunoglobulínov spolu s expresiou znaku CD38 sa považuje za nový prognostický faktor CLL. S istou opatrnosťou môžme predpokladať, že IgVh mutácia súvisí nepriamo s CD 38 expresiou.

• nezrelá "CLL" = IgVh nemutácia = CD 38 pozitivita = HORŠIA prognóza
• zrelá "CLL" = IgVh mutácia = CD 38 negativita= LEPŠIA prognóza

Vzhľadom k možnosti výskytu ochorenia v 2 biologických podobách, môžeme CLL definovať aj ako ochorenie dvoch chorôb s rozdielnou prognózou.

Ako spoznáme ochorenie a ako ochorenie prebieha

Ochorenie má charakter plíživého, pomaly prebiehajúceho procesu. Trvanie môže byť roky až desaťročia, často začína ako bezpríznakové ochorenie, keď jediným prejavom tejto choroby je laboratórny nález zvýšeného počtu lymfocytov v kostnej dreni i v periférnej krvi. Vzhľadom k bezpríznakovému obdobiu na začiatku choroby sa u veľkej časti pacientov ochorenie diagnostikuje náhodné len z laboratórneho nálezu krvi. Typickým prejavom ochorenia až u 80% pacientov býva nebolestivé zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny. Zväčšenie uzlín je možné si povšimnúť vo všetkých dostupných lokalitách, najmä na krku, pod pazuchami a v slabinách, ide teda o mnohopočetné tzv. generalizované zväčšenie uzlín. Veľkosť uzlín sa pohybuje asi zvyčajne okolo 2-3 cm, ale môže to byť i viac. K zväčšeniu uzlín dochádza aj v miestach, ktoré nie sú dostupné pohmatom napr. v priestore hrudnej dutiny - mediasína, v brušnej dutine. Pri začiatočných formách ochorenia nebýva zväčšenie uzlín až také nápadné, ako pri pokročilých formách ochorenia. Rozsiahle zväčšenie vnútrobrušných uzlín tzv. retroperitoneálnych LU môže spôsobiť príznaky z útlaku močovodov, alebo poruchu odtoku žlče cez žlčovody pri zväčšení uzlín v oblasti pečene.

Celkové príznaky sa objavujú spravidla až vo fáze pokročilého ochorenia, keď nádorová masa B lymfocytov vyvolá podobne ako pri Hodgkinovej chorobe tzv. B-symptomatológiu. Patria sem príznaky , ktoré najčastejšie vedú pacienta k lekárovi sú často nešpecifické a okrem zväčšených uzlín sa pacienti sťažujú na slabosť, zvýšenú únavnosť, nočné potenie , teploty. Pridružené môžu byť podľa rozsahu ochorenia aj krvácavé prejavy a príznaky z chudokrvnosti ( krvácavé prejavy vznikajú pri nedostatočnom počte krvných doštičiek v krvi a prejavy anemického syndrómu - chudokrvnosti - súvisia s nedostatočným počtom červených krviniek - hlavných elementov zabezpečujúcich pre tkanivá kyslík). Anémia patrí k snáď najčastejším komplikáciám B CLL a jej pôvod môže byť mnohoraký. Príčinou jej vzniku môže byť tvorba tzv autoprotilátok proti červeným krvinkám u pacienta s chronickou lymfatickou leukémiou, alebo môže vznikať ako prejav pokročilej choroby, nedostatočnou tvorbou faktorov podporujúcich tvorbu krviniek. Podobný je pôvod nedostatočného počtu krvných doštičiek.

Ďalším sprievodným prejavom je imunitná nedostatočnosť - imunosupresia. Vplyvom hromadenia nádorových lymfocytov pri CLL sa oslabuje imunitný systém pacienta. Príčinou oslabenia je produkcia určitých pôsobkov nádorovými bunkami, ktoré ovplyvnia nepriaznivo funkciu zdravých B lymfocytov. Normálne B lymfocyty nie sú takto schopné v adekvátnej miere vytvárať dostatočné množstvo látok podieľajúcich sa na obranyschopnosti organizmu. Klesajú hodnoty ochranných imunoglobulínov.

Musímu sa obávať vždy nálezu zväčšených uzlín??

Nezľaknime sa zväčšených uzlín..môže ísť o prejav iného pôvodu...

LU je častým nálezom v lekárskej praxi a preto je vždy nevyhnutné pátrať po príčine ich zväčšenia. Väčšia časť odbornej verejnosti považuje veľkosť uzlín s priemerom 0,5 - 1,5 cm za normálny nález. Dôležité je však komplexné posúdenie stavu pacienta so zväčšenými uzlinami. Vždy by sa malo myslieť najmenej na 2 otázky:

• Je zväčšenie uzlín prejavom samostatného ochorenia alebo sprevádza iné ochorenie? (viróza?, angína?, zápal?..)
• ide o ochorenie nádorové alebo nenádorové ?

Pre zodpovedanie týchto otázok sú nevyhnutné nasledovné charakteristiky , tieto kritériá majú pomocný význam :

• jedná sa o proces na jednom mieste alebo sú uzliny zväčšené v celom organizme? (CLL, Hodgkinova choroba, infekčné ochorenie...)
• cenné je posúdenie tempa rastu uzlín. Pri bakteriálnych ochoreniach, niektorých nádorových ochoreniach a pri metastázach sa môžu lymfatické uzliny zväčšovať rýchlejšie. Pri pomalom raste ide skôr o pomalý dlhodobý chronický proces.
• pohyblivosť uzliny voči spodine. Ak je uzlina pohyblivá ale zväčšená, skôr sa jedná o zápalový proces. V takomto prípade bývajú uzliny aj bolestivé. V prípade že pohyblivosť voči spodine chýba, môžeme usudzovať na možnosť nádorového ochorenia.
• sfarbenie kože nad uzlinou - sčervenanie kože svädčí pre zápalový proces
• posúdenie počtu uzlín

!!! charakter zväčšených uzlín by mal vždy posudzovať lekár

Diagnostické kritéria ochorenia:

Stanovenie diagnózy B CLL sa ako pri ostatných nádorových ochoreniach opiera o komplexné vyšetrenie pacienta:

• anamnestické údaje
• laboratórne vyšetrenie
• zobrazovacie metódy
• histologické vzšetrenie

Krvné testy poskytujú informáciu o počte jednotlivých krviniek . Vyšetrením môžme odhaliť prítomnosť abnormálnych počtov bielych krviniek, červených krviniek ako i trombocytov. Vysoký počet bielych krviek môže znamenať ochorenie kostnej drene a preto je nevyhnutné zároveň poznať pomerné zastúpenie jednotlivých podtypov bielych krviniek. Ak sa v diferenciálnom rozpočte objaví zvýšený podiel lymfocytov môžme uvažovať aj o ochorení CLL.

Vyšetrenie odberom kostnej drene: (cytológia kostnej drene a trepanobiopsia)

Odber sa uskutočňuje, ak je podozrenie na ochorenie v kostnej dreni. Realizuje sa z panvovej kosti pomocou špeciálnej ihly. Z takto odobratej vzorky kostnej drene sa dá určiť konkrétny typ ochorenia. Na stanovenie diagnózy sa používa viacero parametrov:

• morfologický vzhľad buniek kostnej drene a ich pomerné zastúpenie
• cytochémia buniek kostnej drene (typický vzhľad buniek po použití špeciálnych farbív )
• imunofenotypizácia buniek kostnej drene - prítomnosť určitých povrchových znakov, ktoré sú typické pre prítomnosť klonálneho ochorenia
• genetické a molekulárne-genetické analýzy buniek: CLL je často doprevádzaná cytogenetickými odchýlkami. Najčastejšou zmenou je tzv trizómia 12.chromozómu a môžme ju nájsť u zhruba 20% pacientov. Štrukturálne zmeny 13. a 14. chromozómu sú menej časté a v prípade ich prítomnosti znamenajú priaznivú prognózu. Menej priaznivý je priebeh pri náleze 17. a 11. chromozómu, ochorenie sa sprava agresívnejšie. (viď tabuľka)

Nejčastšie sa vyskytujúce genetické zmeny pri B-CLL

Genetická zmena	Výskyt	Medián prežívania (roky)
13q-	36%	>15,0
11q-	17%	6,6
Trisomia 12	15%	10,9
17p-	8%	3,6
6q-	7%	11,0

Histologické vyšetrenie: znamená stanovenie diagnózy z odobratej vzorky kostnej drene, teda z trepanobioprie, resp. sa môže opierať o vyšetrenie odobratej zväčšenej uzliny.

Určenie štádia choroby: B-CLL je chorobou rôznorodou čo sa týka rozsahu, chovania, vnímavosti na liečbu a tým aj prognózy pre pacienta. Určenie pokročilosti ochorenia má teda pre klinika zásadný význam. Najčastejšie používaný systém pre klasifikáciu choroby je v Európe systém, navrhnutý v roku 1981 Binetom

Klinická klasifikácia B CLL podľa Bineta:

Stádium	Klinický nález	Počet pacientov	Prežívanie
A	<3 postihnuté oblasti	60%	Nad 100 mes.
B	>3 postihnuté oblasti	30%	60 mes.
C	Hb<100g/l alebo tr<100x109/l	10%	24 mes.

Diagnostické kritéria CLL:
O potvrdenej diagnóze B chronickej lymfatickej leukémie hovoríme v prípade, ak sú splnené nasledovné kritéria:

• najmenej 4 týždne trvajúca absolútna lymfocytóza v periférnej krvi väčšia než 5,0 G/l. Vzhľad buniek zodpovedá " zrelým" lymfocytom.
• vyšetrením kostnej drene nachádzame najmenej 30% zrelých lymfocytov
• vyšetrením povrchových znakov buniek kostnej drene a periférnej krvi zisťujeme typický imunofenotyp s dôkazom monoklonality (kappa, lambda) : sIg, CD5+, CD19+, CD20+, CD23+, CD 79a+

V poslednej dobe sa však kladie dôraz na potvrdenie prítomnosti nádorových - klonálnych buniek s typickým imunofenotypom (kritérium 3) a ostatné kritéria 1. a 2. strácajú na význame. .

Stále platnou v klasifikácii ochorenia ostáva tzv. klinická klastikácia podľa Raia

ŠTÁDIUM		ZNAKY
0	nízke riziko	iba lymfocztóza v krvi a v kostnej dreni
I	stredné riziko	lymfocytóza a zväčšenie uzlín
II	stredné riziko	lymfocztóza a zväčšenie sleziny a/alebo pečene
III	vysoké riziko	lymfocztóza a anémia ( HgB pod 110 g/l
IV	vysoké riziko	lymfocytóza a trombocytopénia (Tr pod 100 G/l )

V 50% počiatočných foriem ochorenia môžeme pozorovať mierne zväčšenie sleziny takého charakteru, že môže spôsobovať pocit brušného dyskomfortu a bolesti na ľavej strane brucha, nevoľnosť, mierne nechutenstvo a pocit sýtosti a naplnenia aj po malom množstve jedla. U časti pacientov môže byť zväčšenie sleziny výraznejšie a môže ísť o tzv. splenomegalickú formu ochorenia, ktoré nemusí byť sprevádzané zväčšením uzlín. Ochorenie pri pokročilom štádiu môže postihovať aj mimouzlinové lokality. Nádorové bunky môžu napádať aj obličky alebo prostatu.

Kedy môžeme ochorenie považovať za aktívne?
Aktívna forma B-CLL (Stačí splnenie jedného následujúceho kritéria.)

B-symptomy

Progresívny dreňový útlm (anémia, trombocytopénia), štádium Binet C

Kortikoid - rezistentná autoimúnna anémia či imúnna trombopénia

Veľká (>6 cm pod oblúk) či narastajúca splenomegálie

Masívna (>10 cm) či narastajúca zväčšovanie uzlín - lymfadenomegalie

Narastajúca lymfocytóza o >50% za 2 měsíce

Čas zdvojenia počtu periférnych lymfocytov < 6 mesiacov

TERAPIA CLL
Diagnóza B-CLL sama o sebe nie je indikáciou k započatiu podávania akejkoľvek liečby. Pacienti v počiatočnom štádiu choroby (Binet A a B) , bez prítomnosti klinických príznakov a naviac s priaznivými prognostickými faktormi, majú pravdepodobnosť dĺžky života podobnú ako zdraví vrstovníci i pri zdržanlivom liečebnom postupe. Z uvedeného vyplýva , že pacient je len v sledovaní lekára , tzv. stratégia "watch end wait". Starostlivé sledovanie pacienta a vyčkávanie na progresiu ochorenia vyhliadky pacientov nijako neznižuje.

Zásadným prístupom v terapii CLL je starostlivé sledovanie aktivity ochorenia.

Použitie chemoterapie:
K dosiahnutiu úspešnej liečby leukémie si musíme uvedomiť niekoľko základných skutočností. Každá bunka v kostnej dreni podlieha prirodzenému cyklu delenia. Vo fázach, kde sa bunka delí, je veľmi citlivá na liečbu chemoterapeutikami, kdežto v kľudovej fáze, t.j. keď delenie neprebieha, je bunka citlivá menej alebo je necitlivá k liečbe. V liečbe leukémie sa využíva aj skutočnosť, že kombináciou chemoterapeutík sa dosahuje lepší efekt na nádorové bunky. Kombinácia chemoterapeutických liekov najčastejšie využíva princíp vzájmného zvyšovaniu účinku liekov. Presné určenie kombinácie používaných liekov v terapii leukémie patrí vždy do rúk odborníka. Existuje pomerne veľké množstvo cytostatík a neustále pribúdajú poznatky o nových liekoch, používaných v liečbe tohto ochorenia. Kombinovaná terapia sa má začať vždy podávať čo najskôr po stanovení diagnózy. Doba podávania liečby je závislá od podtypu ochorenia . Liečba leukémie prebieha v tzv. cyklickom podávaní liečby, aby sa postupne v kostnej dreni zasiahli bunky vstupujúce do biologického cyklu delenia.

Nežiadúce účinky liečby:
Chemoterapia podávaná v liečbe leukémie plní dôležitý antileukemický efekt, avšak často býva sprevádzaná aj nežiadúcimi účinkami. Ich intenzita i dĺžka trvania je závislá u jednotlivých pacientov individuálne. Chemoterapia účinkuje najmä na rýchlo sa deliace bunky v organizme: bunky kostnej drene, bunky slizníc vlasové folikuly. Jej podávaním sa dostavuje teda aj nežiadúci efekt - poškodenie i zdravých buniek, najmä slizníc. Vzhľadom k uvedenému môže u pacienta liečeného chemoterapiou dôjsť k nástupu zvracania, nevoľnosti, hnačky, tvorbe áft v ústnej dutine, k vypadaniu vlasov. Chemoterapia spôsobuje radikálny zásah do tvorby buniek v kostnej dreni, a preto jej podávanie je pravidelne sprevádzané prechodným chýbaním krvných buniek. Ich chýbanie sa prejavuje rôzne - najmä nedostatok bielych krviniek sa v organizme prejaví nedostatočnosťou organizmu chrániť sa voči infekciám. Podávanie chemoterapie prehĺbi oslabenie imunitného systému, avšak iba prechodne. Podávanie chemoterapie má určite svoje úskalia, prináša však efektv liečbe ochorenia, preto je chemoterapia základným neodmyslyteľným piliérom v liečbe leukémie. Nevyhnutnou súčasťou liečby tohoto závažného ochorenia je aj podporná a transfúzna liečba.

Terapia mladších pacientov s aktívnou chorobou:
U pacientov vo veku pod 60 rokov máme možnosť voľby individuálnych liečebných stratégii s použitím agresívnejšej terapie ale i s potenciálne najvyšším kuratívnym efektom. Tieto liečebné postupy zahrňujú použitie:

• purínových analógov
• vysokodávkovanú chemoterapiu
• monoklonálne protilátky
• transplantačné postupy

Najúčinnejším samostatným liekom v terapii B-CLL u mladších pacientov, ktorí spľňajú kritéria na zahájenie liečby ( Binet C alebo Binet A,B s nepriaznivými prognostickými faktormi) sa stali tzv. purínové analógy. Skúsenosti s ich použitím u pacientov liečených prvolíniovo sú veľmi priaznivé. U pacientov, ktorí predliečených inou formou chemoterapie, alebo u pacientov s chorobou, ktorá neodpovedá na liečbu - tzv. refraktérnych stavov môžu navodiť viac ako 50% - nú liečebnú odpoveď. U pacientov s rekraktérnym alebo relabujúcim ochorením je nutná voľba individuálneho liečebného prístupu.

Terapia monoklonálnymi protilátkami: Jedná sa o novú nádejnú liečbu. Monoklonálna protilátka je forma cielenej terapie, ktorá je namierená voči povrchovým znakom nádorových lymfocytov.

Postavenie transplantačnej liečby pri B CLL nie je štandardne definovaná. Autológna transplantácia pri CLL môže zlepšiť prognózu pacientov, ktorí podstúpia tento výkon v štádiu zbytkového ochorenia po predchádzajúcej úspešnej liečbe. Autológna transplantácia znamená podanie vlastných kmeňových buniek.

Autológna transplantácia krvotvorných buniek
Realizuje sa najmä u tých pacientov u ktorých je dosiahnutá úspešná liečebná odpoveď po predchádzajúcej liečbe.

V fáze remisie oochorenia (kedy nedokazujeme prítomnosť nádorových buniek v organizme) je možné zvážiť podanie tzv. mobilizačnej chemoterapie. Mobilizačná chemoterapia je kombinovaná chemoterapia pred plánovaným zberom autológnych krvotvorných buniek. Po jej podaní sa zvyčajne následne podáva faktor, stimulujúci krvotvorné bunky a po následnej stimulácii kostnej drene pacienta hemopoetickým rastovým faktorom realizovať odber periférnych krvotvorných buniek. Tieto slúžia ako vhodný štep vlastnej kostnej drene na transplasntáciu. Krvotvorné bunky kostnej drene sa vplyvom podávania rastového faktora postupne zmnožia na dostatočný počet, vyplavia sa následne do krvného riečiska a z krvného riečiska sa odoberajú špecializovaným postupom - separáciou. (proces je podobný ako darcovstvo krvi, až na skutočnosť, že prístrojom je zároveň realizovaný proces separácie - "cieleného odoberania" buniek, ktoré sú schopné obnoviť krvotvorbu u pacienta.) Odobraté bunky sa spracujú a následne zamrazia určeným postupom a následne sa môžu po vhodnej predtransplantačnej príprave použiť na tento výkon. Autológna transplantácia môže významne predĺžiť obdobie dlhodobej remisie CLL.

Alogénna ( od príbuzného darcu) transplantácia krvotvorných buniek v liečbe CLL bola v minulosti u týchto pacientov zaťažená pomerne značnou umrtnosťou po podaní vysokodávkovanej chemoterapie. , okrem iného aj preto, že na ňu boli indikovaný oacienti často vo fáze pokročilého ochorenia.

Pri chronickej lymfatickej leukémii je však nutné podotknút , že alogénna transplantácia zostáva doposiaľ jedinou metódou vedúcopu k potenciálnemu vyliečeniu. Skúsenosti s prípravnými transplantačnými režimami s podaním nízkodavkovanej chemoterapie, tzv. nemyeloablatívne režimy sa stávajú veľkým prínosom v terapii. Aj v dobe moderných medicínskych terapii povedať, že transplantácia kostnej drene od vhodného príbuzenského resp. nepríbuzenského darcu považuje za metódu ktorá prináša najväčší potenciál možného vyliečenia. Na transplantáciu kostnej drene môže byť po vyšetrení genetických zhôd vhodný súrodenec alebo darca z medzinárodneho regista darcov kostnej drene .

Terapia starších pacientov (nad 65 rokov) s aktívnym ochorením
Primárna je liečba opierajúca sa o použitie preparátu z radu alkylačných látok, ktorý tu zostáva základom liečby. Možné je tiež použiť kombinovanú chemoterapiu, tá však nemá lepšie výsledky, než podávanie alkylačnej látky samotnej. Liečebná odpoveď sa pohybuje v rozmedzí 40-70%.

Liečba refraktérnej alebo relabujúcej CLL je individuálna a záleží na stave pacienta. U relapsu, ktorý vznikol za dobu dlhšiu ako 1 rok od skončenia predchádzajúcej terapie, je možné opakovať znovu pôvodný režim.

U refrakterních a včasne relabujúcích pacientov je dobré sa pokúsiť o podanie intenzivnejšej liečby, pokiaľ to dovoľuje klinický stav.

Terapia komplikácii pri B-CLL
Zvláštna pozornosť by mala byť venovaná preventívnym opatreniam a liečbe komplikácií liečených pacientov, ako aj u neliečených pacientov. Ochorenie je spravidla doprevádzané znateľným defektom ako bunkovej tak aj protilátkovej imunity. Tento imunitný defekt sa ešte prehĺbi pri započatí liečby. Obzvlášť purínové analógy vedú k hlbšiemu a dlhotrvajúcemu deficitu imunity. Nedostatočná imunita sa u pacienta prejaví možnosťami vzniku komplikovaných bakteriálnych infekcií. Na zvýšenie obranyschopnosti sa preto zvyknú pacientom podávať širokospektrálne antibiotiká a často aj vnútrožilovo podávané imunoglobulíny. Vyskytnúť sa možu aj vírusové infekcie alebo aj tzv. atypické oportúnne infekcie ( mykózami). Pomerme častou komplikáciou môže byť nález duplicitného nádoru. Ak si uvedomíme, že CLL je ochorenie staršieho veku a súčasne je charakterizované nedostatočnou funkciou imunity, sú tak splnené predpoklady na vznik nových nádorov (cca 30% )

Prognóza ochorenia:
Prognóza a vývoj ochorenia je závislý na niekoľkých ukazovateľoch. Základným kritériom prognostického hodnotenia je štádium choroby.

Priemerné prežívanie pacientov u ktorých bolo ochorenie diagnostikované v počiatočnej fázy je 8-10 rokov. Prognóza pacienta závisí od

• veľkosti nádorovej masy
• rychlosti progresie
• vnímavosti voči chemoterapii
• zdvojovacieho času lymfocytov (dynamický faktor zvyšovania počtu lymfocytov)
• počet lymfocytov v periférnej krvi ( počet odráža masu tumoru, počet Ly nad 50 G/l má horšiu prognózu )
• cytogenetické zmeny ( viď tabuľka v kapitole "diagnostika ochorenia" )

Záver:

CLL je štandartne nevyliečiteľné ochorenie s chronickým recidivujúcim priebehom. Možnosti medicínskeho ovplyvnenia tejto choroby sú rôzne. V súčastnej dobe sa dostávajú do terapeutických možností aj alternatívne nové liečivá , ktoré pôsobia na cielenej antileukemickej úrovni a sú novou víziou pre pacientov s CLL v 21 storočí.