Úvod

Hodgkinova choroba je typ lymfómu, onkologického ochorenia lymfatického systému. Lymfatický systém sa skladá z tenkých trubíc, ktoré sa rozvetvujú do všetkých častí tela. Úlohou lymfatického systému je filtrovať nečistoty z tela, bojovať proti chorobám a infekcii. Lymfatický systém obsahuje lymfu, t.j. bezfarebnú tekutinu, ktorá obsahuje biele krvinky, zvané lymfocyty. Skupiny fazuľovitých orgánov, nazývané lymfatické uzliny, sa nachádzajú v celom tele na rôznych miestach v lymfatickom systéme.

Lymfatické uzliny sa nachádzajú v zhlukoch v bruchu, panve, pod pazuchami a na krku. Ďalšie časti lymfatického systému sú:

• Slezina, ktorá vytvára lymfocyty a filtruje krv
• Týmus (dojčenská žľaza)- orgán pod hrudnou kosťou
• Mandle umiestnené v hrdle

Hodgkinov lymfóm najčastejšie začína na dvoch miestach: na krku (kŕčne lymfatické uzliny) a v oblasti medzi pľúcami, prsnou kosťou a chrbticou (mediastinálne lymfatické uzliny). Pretože lymfatické tkanivo je v mnohých častiach tela, Hodgkinov lymfóm môže vzniknúť v ktorejkoľvek lymfatickej uzline. Ak sa lymfóm rozšíri mimo lymfatický systém, Hodgkinov lymfóm najčastejšie zasiahne pľúca, pečeň, kosti, a kostnú dreň.

Typy Hodgkinovho lymfómu
Existujú štyri typy Hodgkinovho lymfómu. Všetky podskupiny sa liečia podobným spôsobom, hoci liečebný prístup k podtypu s predominaciou lymfocytov môže byť v budúcnosti iný.

Typ nodulárnej sklerózy Hodgkinovej choroby (NSHD)
Je to najčastejší typ Hodgkinovho lymfómu v USA a v rozvinutých krajinách, najčastejšie sa vyskytuje u osôb ženského pohlavia. Uzliny sú často veľké, začínajú v krku, hrudi alebo bruchu a môžu sa rozšíriť do pľúc.

Hodgkinova choroba typ zmiešanej bunečnosti (MCHD)
Táto podskupina je bežná u ľudí s HIV alebo s Epstein-Barrovým vírusom (mononukleóza) a je častejšia u osôb mužského pohlavia. Začína obyčajne v brušných lymfatických uzlinách alebo sprevádza postihnutie sleziny.

Hodgkinova choroba s predominanciou lymfocytov (LPHD)
V tejto podskupine, bunky pod mikroskopom pripomínajú normálne lymfocyty. Ochorenie obyčajne začína v lymfatických uzlinách pod pazuchami, v krku a slabine a je menej bežné v lymfatických uzlinách v hrudika.

Hodgkinova choroba s úbytkom lymfocytov (LDHD)
Ide o veľmi zriedkavý, ale agresívny typ. Objavuje sa v lymfatických uzlinách v bruchu alebo panve, obyčajne vynecháva lymfatické uzliny v krku a pod pazuchami.

Existujú štyri rôzne formy Hodgkinovho lymfómu:

• Detská forma (u detí do 14 rokov)
• U mládeže a mladej dospelej populácie (ľudí od 15 do 34 rokov)
• U starších dospelých (ľudí od 55 do 75 rokov)

Rizikové faktory

Príčina Hodgkinovho lymfómu nie je známa a nie je ani definitívny dôkaz o spojení s vírusom alebo infekciou. Infekcia Epstein-Barrovým vírusom (mononukleóza) môže vyvolať vznik lymfómu u približne 30% detí a mládeže medzi 13. a 19. rokom. Ľudia s poruchou imunitného systému majú vyššie riziko vzniku Hodgkinovej choroby. Táto skupina zahrňuje ľudí:

• Pacienti s poruchami imunitného systému (ataxia-teleangiektáza: -porucha koordinácie pohybov a rozšírenie drobných koncových ciev)
• Infekcia HIV/AIDS vírusom
• Stav po transplantácii orgánov, s používaním liekov ktoré oslabujú imunitný systém (imunosupresívne lieky)

Symptómy

Hodgkinov lymfóm spôsobuje nasledujúce symptómy:

• Nebolestivé zväčšenie lymfatických uzlín v bruchu, slabine, na krku alebo pod pazuchami, ktoré nevymiznú ani po niekoľkých týždňoch
• Nevysvetliteľná horúčka, (bez znakov infekcie), ktorá neustupuje
• Svrbenie kože
• Úbytok hmotnosti nespôsobený diétou
• Výrazné nočné potenie

Ak sú napadnuté lymfatické uzliny v medzihrudí, môžu vyvolať tlak na priedušnicu a spôsobiť kašeľ alebo problémy s dýchaním.

Diagnostika

Deti zvyknú mať väčšie lymfatické uzliny než dospelí. Zvyčajne dieťa môže mať zväčšené lymfatické uzliny už niekoľko týždňov alebo mesiacov predtým, než lekár začne mať podozrenie na Hodgkinov lymfóm. Lekár najprv zistí, či nejde o infekciu, ktorá môže spôsobiť zväčšenie lymfatických uzlín a na ktorú môže predpísať antibiotiká.

Ak sa zväčšenie lymfatických uzlín neupraví ani po antibiotikách, znamená to, že ho môže spôsobovať niečo iné ako infekcia. Lekár vykoná telesné vyšetrenie všetkých lymfatických oblastí, pečene a sleziny, ktoré môžu byť zväčšené u pacienta s Hodgkinovým ochorením.

Laboratórne vyšetrenia krvného obrazu a zhodnotenie funkcie pečene a obličiek. Na zistenie Hodgkinovho ochorenia neexistuje žiadny špecifický krvný test, ale nešpecifické zmeny v krvnom obraze (napr. nevysvetliteľná anémia - chudokrvnosť, zvýšenie počtu bielych krvinie s poklsom lymfocytov) sa niekedy vyskytuje u pacientov s Hodgkinovým ochorením.

Biopsia.Ak sa lekárovi pri vyšetrení nepozdávajú lymfatické uzliny a nereagujú na antibiotiká, lekár indikuje vybranie lymfatickej uzliny a vyšetrenie tkaniva zo zväčšenej uzliny na prítomnosť abnormálnych buniek. Hodgkinov lymfóm má odlišný druh abnormálnych buniek, ktoré je možné ľahko zistiť pod mikroskopom. Jediný spôsob diagnostikovania Hodgkinovho lymfómu je vyšetriť tkanivo zo zväčšenej lymfatickej uzliny pod mikroskopom. Proces odobratia tkaniva sa nazýva biopsia.

Pri štandardnej biopsii lekár kožným rezom odoberie celú lymfatickú uzlinu alebo jej časť. Ak je uzlina blízko pod kožou, pacient dostane lokálnu anestézu (znecitlivenie), obyčajne spolu so sedatívom (ukľudňujúcim liekom). Ak je nádor uložený hlbšie zákrok sa vykoná v celkovej anastézii. dostane celkovú anestézii.

Niekedy môže lekár vykonať biopsiu punkciou s pomocou tenkej ihly. Pri tomto vyšetrení sa tenká ihla napojí na injekčnú striekačku a pomocou nej sa odoberie malé množstvo obsahu z lymfatickej uzliny. Tento postup neumožňuje odobrať dostatočné množstvo tkaniva na diagnostikovanie a preto sa odporúča iba v prípade ak je sťažená alebo nebezpečná štandardná biopsia.

Štádiá

Ak sa pri biopsii potvrdil Hodgkinovho lymfómu, niekoľko nasledujúcich vyšetrení môže dokázať šírenie choroby (štádium ochorenia)

Röntgenova snímka hrudníka. Toto vyšetrenie ukáže, zväčšenie lymfatických uzlín v medzihrudí (mediastíne). Medzipľúcna masa, ktorá tvorí viac ako jednu tretinu maximálneho priemeru hrudníka sa považuje za "objemnú". Toto môže spôsobiť kašeľ, problémy s dýchaním vzhľadom na zúženie dýchacích ciest.

Počítačová tomografia (CT). CT vyšetrenie vytvorí trojrozmerný obraz vnútra tela. CT snímky ukážu, či sú zväčšené lymfatické uzliny v medzihrudí, čo môže byť prejavom lymfómu. Toto vyšetrenie tiež ukáže, či sa lymfóm rozšíril do vzdialených orgánov, napr. pľúc, pečene alebo sleziny.

Snímky kostí. Toto vyšetrenie ukáže, či sa Hodgkinov choroba rozšíril do kostí. Metastázy v kostiach nie sú bežné u pacientov s týmto ochorením, preto toto vyšetrenie sa vykonáva iba u pacientov, ktorí majú pri diagnostikovaní pokročilejšie štádium ochorenia. Ide o prípad bolesti kostí alebo iných znakov rozšírenia choroby mimo lymfatický systém.

Gáliový sken a pozitrónová emisná tomografia (PET). Tieto vyšetrenia sa používajú na zistenie reakcie pacienta na liečbu. Pred terapiou sa aktívny Hodgkinov lymfóm javí na snímku u väčšiny pacientov ako čierna alebo "horúca" škvrna. Počas terapie alebo po jej ukončení tieto "horúce" miesta zaniknú spolu so zánikom lymfómových buniek. Toto vyšetrenie môže zistiť bez vykonania biopsie, že zjazvené tkanivo stále prítomné na CT snímku po terapii, s veľkou pravdepodobnosťou neobsahuje aktívne bunky lymfómu.

Biopsia kostnej drene. Hodgkinova choroba sa zriedkavo rozšíri do kostnej drene u pacientov s lokalizovaným Hodgkinovým ochorením. Napriek tomu sa odporúča biopsia kostnej drene u väčšiny pacientov, pretože prítomnosť ochorenia drene by mohla signifikantne (významne) ovplyvniť množstvo potrebnej terapie. Tí pacienti, ktorí prejavujú znaky rozšírenia choroby do lymfatických žliaz nad a pod diafragmom (bránicou) a pacienti, ktorí prejavujú znaky rozšírenie Hodgkinovej choroby mimo systém lymfatických uzlín ( v pľúcach, pečeni alebo kostiach) pravdepodobne majú ochorenie drene.

Určovanie štádia
Po vyšetreniach na určenie štádia ochorenia, lekár stanoví "štádium" lymfómu, ktoré je dokladom o tom ako ďaleko sa choroba rozšírila. Určenie štádia je potrebné pre plánovanie liečby. Štádia Hodgkinovho lymfómu sú opísané nižšie.

Každé štádium môže mať podštádium a buď "A", čo znamená, že pacient je asymptomatický (nemá celkové príznaky Hodgkinovho lymfómu), alebo "B", čo znamená, že pacient má symptómy lymfómu(nevysvetliteľná horúčka, nočné potenie alebo pokles hmotnosti o viac ako 10% za posledných 6 mesiacov.

Štádium I: Lymfóm sa vyskytuje iba jednej oblasti lymfatických uzlín alebo v jednej lymfatickej oblasti, resp. lokalizované postihnutie orgánu v susedstve postihnutej lymfatickej uzliny.

Štádium II: Lymfóm sa vyskytuje v dvoch alebo viacerých oblastiach lymfatických uzlín na tej istej strane bránice. Lymfóm sa tiežmôže vyskytnúť iba v jednej mimolymfatickej oblasti alebo čiastočne infiltrovať orgán priamym šírením z lymfatických uzlín.

Štádium III: Lymfóm sa vyskytuje v oblastiach lymfatických uzlín nad aj pod bránicou. Lymfóm sa rozšíril do oblasti alebo časti orgánu blízko postihnutých lymfatických uzlín a vrátane do sleziny.

Štádium IV: Lymfóm sa rozšíril mimo systém lymfatických uzlín, s difúznou infiltráciou pľúc, pečene, kostí, kostnej driene alebo ďalších orgánov.

Liečba

Najčastejšie liečebné postupy pri Hodgkinovej chorobe sú: rádioterapia, chemoterapia alebo kombinácia oboch. Množstvo a typ terapie pri liečbe Hodgkinovej choroby závisí od toho, koľko oblastí lymfatických uzlín je zasiahnutých a ako veľmi sa zväčšili uzliny. Pacienti s pokročilejším štádiom ochorenia dostávajú viac chemoterapie ako pacienti so včasným štádiom lymfómu.

Rádioterapia
Rádioterapia využíva na ničenie karcinogénnych buniek vysoko energetické röntgenové častice. Najbežnejší typ ožarovania sa nazýva rádioterapia pomocou vonkajšieho lúča, pretože sa aplikuje z prístroja mimo tela. Staršie liečebné postupy pri Hodgkinovej chorobe používali vysoké dávky rádioterapie vo všetkých oblastiach lymfatických uzlín. Deti, liečené týmto spôsobom, mali problémy s rastom svalov a kostí a predstavovali vyššie riziko vzniku sekundárneho karcinómu v priebehu dospievania. Teraz sa samotná liečba ožarovaním používa u pacientov zriedkavo. Chemoterapia sa kombinuje s nízkymi dávkami ožarovania lymfatických uzlín, ktoré obsahujú lymfóm.

Krátkodobé vedľajšie účinky ožarovania zahrňujú únavu, bolesti hrdla, sucho v ústach, mierne podráždenie kože, rozvrátený žalúdok a črevá (stolica).

Dlhodobé vedľajšie účinky ožarovania sú problémy s rastom kostí, mäkkého tkaniva; zníženie funkcie štítnej žľazou, problémy so srdcom a pľúcami a sekundárne karcinómy. Riziko dlhodobých vedľajších účinkov je oveľa menšie pri novších ožarovacích technikách, ktoré aplikujú nízke dávky iba do postihnutých lymfatických uzlín, pričom chránia normálne tkanivo. V súčasnosti prebiehajúce výskumy sa pokúšajú definovať, ktorí pacienti potrebujú rádioterapiu (ožarovanie) a akú dávku rádioterapie vyžadujú. Všeobecne, pacienti s dobrou reakciou na chemoterapiu dostávajú menej radiácie (alebo nedostávajú žiadne ožarovanie). Keďže sa po ožarovaní vysokými dávkami zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsníka u dievčat, ktoré boli ožarované v čase puberty, je nižšie riziko nižších dávok. U mužov fajčiarov je vyššie riziko vzniku karcinómu pľúc ak boli liečení rádioterapiou na oblasť pľúc. Pretože výrazné dlhodobé riziko aterosklerotickej choroby srdca u ožarovaných žien aj mužov, súčasný prístup k ožarovaniu je zameraný, ak je to možné, na zníženie rozsahu a dávky žiarenia u oboch pohlaví.

ChemoterapiaChemoterapia používa lieky na ničenie lymfómových buniek a je primárnou liečbou pri Hodgkinovom lymfóme. Chemoterapia je systémová liečba, pretože pôsobí v celom tele a môže zničiť lymfómové bunky, ktoré nie sú na viditeľné. Najčastejšie používané cytostatiká pri Hodgkinovej chorobe sú doxorubicín, bleomycín, dakarbazín, vinblastín, cyklofosfamid, prednizón, vinorelbin, gemcitabín a ifosfamid. Cytostatiká sa obvykle kombinujú v štandardných schémach, pri ktorých sa odporúča dodržiavať intervaly a dávky.

Pretože chemoterapia zasahuje rýchlo deliace sa bunky vrátane buniek normálneho tkaniva ako sú vlasy, sliznice úst, čriev a kostná dreň, pacienti s chemoterapiou môžu stratiť vlasy, vznikajú u nich zápaly ústnej dutiny alebo majú nutkanie na dávenie, resp. vracajú. Chemoterapeutické lieky môžu znížiť obranyschopnosť organizmu voči infekcii, vedú k zvýšenému tvoreniu modrín, krvácaniu a únave. Tieto vedľajšie účinky možno kontrolovať počas liečby a zaniknú po ukončení liečby. Ťažkosti spojené s vedľajšími účinkami závisia na type a počte podávaných cytostatík, dávkach liekov a dĺžke ich aplikácie.

Dlhodobé účinky chemoterapie tiež závisia od typu a celkových dávok každého lieku. Vyššie dávky chemoterapie môžu ovplyvniť funkciu srdca a pľúc a spôsobiť neplodnosť. Zriedkavo sa u pacientov s Hodgkinovým ochorením vyvinie sekundárny karcinóm, akútna myeloblastová leukémia, vzhľadom na chemoterapeutické účinky na bunky kostnej drene. Pri nižších dávkach súčasných liekov sú dlhodobé vedľajšie účinky oveľa menšie, ktoré by mohli spôsobiť vážny zdravotný problém. V klinických štúdiách u detí, ktoré sa dnes vykonávajú vo väčšine inštitúcií, sa používajú pomerne menšie dávky liekov, ktoré môžu ovplyvniť srdce (doxorubicín) ako sú dávky vo väčšine schém liečby pre dospelých (najmä pri pokročilom štádiu ochorenia). V súčasnosti väčšina liekov pravdepodobne nespôsobuje sterilitu alebo neplodnosť (prakticky sa nepoužíva napr. prokarbazín a menej sa používajú alkylačné látky a deriváty nitrózourey.). Súčasné pediatrické klinické štúdie hodnotia výsledky dosiahnuté pri znížení dávok cytostatík ktoré pravdepodobne spôsobujú leukémie.

Lekári pri Hodgkinovej chorobe indikujú chemoterapiu alebo kombinácie chemoterapie a rádioterapie. Súčasné výskumy porovnávajú výhody a riziká rádioterapie u pacientov so stredným rizikom, ktorí rýchlo reagujú na chemoterapiu. V neskoršom štádiu ochorenia, súčasné výskumy odporúčajú rádioterapiu. Vo včasnom štádiu ochorenia, mnohé výskumné schémy nepoužívajú rádioterapiu u pacientov, ktorí dobre reagujú na chemoterapiu.

Mnohí lekári sa domnievajú, že u pacientov s rozsiahlym a symptomatickým ochorením sú lepšie šance na vyliečenie pri kombinovanej terapii, pretože na zničenie lymfómových buniek sa použijú dva spôsoby liečby. Lekári pri kombinovanej liečbe znižujú celkové množstvo chemoterapie a rádioterapie, čo môže znížiť aj problémy po liečbe. Najdôležitejšie je zvážiť dostatočne účinnú terapiu v prvej liečbe, lebo intenzita liečby pri recidíve býva vysoká.

Recidíva Hodgkinovho lymfómu
Recidíva Hodgkinovho lymfómu znamená návrat choroby po liečbe. Niekedy sa choroba vráti do tej istej oblasti, kde predtým začala alebo vznikne v inej oblasti tela. Liečba pri recidíve závisí od toho, kde sa choroba nachádza, aký typ terapie predtým pacient dostal a aký čas uplynul od ukončenia prvej terapie. Napr. ak sa pôvodne aplikovala rádioterapia, potom pri recidíve možno použiť chemoterapiu. Ak sa pôvodne aplikovala chemoterapia, potom pacient môže podstúpiť druhé kolo chemoterapie s použitím iných liekov.

Ak sa ochorenie vrátilo späť veľmi skoro po prvej liečbe alebo po použití chemoterapie aj rádioterapie, potom je potrebná agresívnejšia liečba vrátane transplantácie krvotvorných kmeňových buniek, čo môže zvýšiť šance na dočasný ústup ochorenia.

Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek
Často sa pri liečbe Hodgkinovej choroby používajú vysoké dávky chemoterapie a rádioterapie, čo má za následok poškodenie kostnej drene, ktorá potom nemôže produkovať dostatok zdravých krviniek. Transplantácia kmeňových buniek krvotvorby umožňuje podať vysokodávkovanú chemoterapiu pri relapse ochorenia. V príprave transplantácie sa vykonáva zber kmeňových buniek pred vysoko dávkovanou chemoterapiou, ktoré sa podajú vnútrožilne pacientovi po podaní vysokej dávky cytostatík.

Periférne krvné kmeňové bunky majú schopnosť nahradiť poškodené krvné bunky v krvi a v kostnej dreni. Kmeňové bunky tvoria ďalšie typy krviniek. Lekár zozbiera kmeňové bunky z krvi alebo z kostnej drene pacienta, zmrazí ich, aby zabezpečil ich prežitie a ochránil ich pred intenzívnou chemoterapiou, ktorú bude pacient dostávať počas liečby. Po chemoterapii sa kmeňové bunky rozmrazia a v transfúzii sa vrátia späť pacientovi. Po štyroch až šiestich týždňoch začnú kmeňové bunky produkovať nové krvinky z kostnej drene.

Pri autológovej transplantácii krvotvorných kmeňových buniek kmeňové bunky sa vyberú z kostnej drene alebo z krvi pacienta a uskladnia sa. Pacient potom dostáva agresívnu liečbu vysokými dávkami chemoterapie alebo rádioterapie (alebo oboje), aby sa zničili recidivujúce lymfómové bunky. Po ukončení tejto terapie, sa uskladnené bunky vrátia späť do tela. Transplantované bunky po uchytení v kostnej dreni produkujú zdravé krvinky a obnovujú imunitné funkcie.

Pri alogénnej transplantácii kostnej drene, pacient dostáva kmeňové bunky od darcu. Tkanivo darcu musí byť geneticky zhodné s príjemcom. Aby transplantácia bola úspešná, obyčajne darca je pokrvný člen rodiny, obvykle súrodenec. Alogénna transplantácia kostnej drene sa využíva zriedka u pacientov s recidívou Hodgkinovej choroby vzhľadom na vyššie riziko vážnejších vedľajších účinkov.

Často kladené otázky

Aká je akútna dlhodobá toxicita plánovaného liečebného režimu? Existujú ďalšie liečebné režimy, ktoré by mohli byť účinnejšie a riziká nižšie?
Bohužiaľ, všetky liečebné režimy sú potenciálne toxické. U niektorých pacientov alebo rodín jedna skupina rizika je menej tolerantná než iná. Mnohé nové pokusy uprednostňujú rýchlejšie podávanie liekov, pretože tento spôsob je účinnejší. Spočiatku sa môžu prejaviť viaceré vedľajšie účinky, ale neskôr pacient bude možno potrebovať menej terapie, čím sa dlhodobé účinky znížia. Musíte mať jasno, čo sa týka rovnováhy medzi prvými a dlho trvajúcimi vedľajšími účinkami. Napr. intenzívne ožarovanie (vysoké dávky) bez chemoterapie je často lepšie a rýchlejšie účinkuje ako chemoterapia, ale vedľajšie účinky u mladých ľudí sú výraznejšie.

Mal by som si dať uchovať spermie do banky? Aká je pravdepodobnosť vzniku sterility pri tejto plánovanej liečbe? Existuje podobný liečebný režim, ktorý naspôsobuje sterilitu?
Muži, ktorí dostávajú "alkylačné látky" by sa mali pokúsiť uchovať spermie v banke, keďže tieto lieky spôsobujú sterilitu (alkylačné látky, ktoré sa najčastejšie používajú pri Hodgkinovej chorobe sú : cyklofosfamid, prokarbazín a ifosfamid). U chlapcov, ktorí sú príliš mladí, aby dostávali túto liečbu je dôležité, aby ich liečba neobsahovala prokarbazín a horčičný dusík.

Čo robiť ak som ja, alebo moja dcéra liečený(á) ožarovaním panvy?
V tom prípade je potrebné chrániť semenníky (vaječníky), aby sa zachovala plodnosť.