Liečba nádorových bolestí

Vedlajšie účinky liečbyV knihe Chirurgická onkologie od kolektívu nemeckých autorov, ktorú vydalo vydavateľstvo Grada, sa popisuje diagnostika, liečba a prognóza všetkých druhov zhubných nádorov. Popritom sa osobitná pozornosť venuje chirurgii, no tiež liečbe bolesti, výžive pacientov, rehabilitácii, atď. My sme pre vás vybrali kapitolu o liečbe nádorových bolestí. Upozorňujeme, že kniha bola napísaná v roku 2002 a vývoj v liečivách postúpil ďalej... (Bližšie informácie o knihách vydavateľstva Grada sú na www.grada.sk)

V onkológii je liečenie akútnych a chronických bolestí dôležitou zložkou komplexného liečebného programu. Popri vlastnej liečbe nádorového ochorenia je dôležité aj liečenie symptómov, predovšetkým bolestí a ich sprievodných  fenoménov, akými sú strach, depresie a vegetatívne príznaky. Dáta z vyspelých krajín ukazujú často nedostatočnú terapiu bolesti asi u 60 až 70 % pacientov, ktorí sú v neskorších, alebo terminálnych štádiách ochorenia. Pritom sú bolesti u 40 % chorých už skorým prejavom ochorenia. Je pozoruhodné, že len 15 % všetkých predpísaných opioidov sú tzv. silné opioidy.
Len pri správnom použití schém WHO možno rátať so zmiernením bolestivých symptómov u 75 až 90 % pacientov. Jedným z problmov je nedostatočné počenie o terapii bolesti u lekárov a ošetrovateľského personálu, čo vedie k falošným záverom pri zhodnotení intenzity bolesti u pacientov. Dôvodom re zlyhanie terapie je nedostatočná sila a frekvencia jednotlivých dávok silných opioidov (poddávkovanie), prve tak ako dlhé ntervaly medzi dávkami či podávanie deklarované „podľa potreby" u chronických bolestí. Príčiny nádorovej bolesti sú rozdielne a možno ich deliť do štyroch kategórií. Sú to bolesti podmienené nádorom (asi v 60 až 90 % prípadov sú bolestivé stavy pravdepodobne priamym následkom nádoru či jeho metastáz), bolesti podmienené terapiou (asi 10 až 25 % bolestí vzniká v dôsledku rôznych liečebných metód - vedľajšie účinky cytostatík, liečby ožarovaním a pooperačné bolestivé syndrómy), bolesti spojené s nádorom (5 až 20 % bolestí je vyvolaných nie nádorom, ale jeho sprievodnými prejavmi) a bolesti nezávislé na nádore či na zavedenej terapii (u 3 až 10 % chorých sa objavia bolesti bez väzby na nádorové ochorenie).
Pociťovanie bolesti je samo osebe zložitý fenomén. Samozrejme existujú indviduálne rozdiely. U pacientov s nádormi sú častými sprievodnými príznakmi strata chuti do jedla, telesná slabosť, nespavosť, bezvedomie, nauzea a dávenie, ktoré môžu spôsobiť prehĺbenie bolesti. Tieto vedľajšie prejavy sa musia pri podpornej liečbe zmierniť. Svoju úlohu pri vzniku a trvaní bolesti hrajú aj mnohé psychosociálne aspekty nádorového ochorenia ako sú strach zo smrti, nedostatočné sociálne zaistenie, strata vlastných schopností či rodinné konflikty.
Pri terapii nádorových bolestí stojí v popredí farmakologická terapia, ktorá sa dopĺňa o invazívne postupy a o terapiu ožarovaním. Pri chirurgickej terapii (invazívny postup) dominujú metódy neurochirurgické. Používajú sa vtedy, ked nemožno farmakoterapiou docieliť zreteľné zmiernenie bolesti. Pri deštruktívnych výkonoch sa prerušujú anatomické štruktúry pre vedenie bolesti. Pri modulačných výkonoch sa docieľuje zmiernenie bolesti elektrofyzikálnym ovplyvnením nervov, alebo ich okolia. Rádioterapia ponúka pre svoju neinvazivitu a málo vedľajších účinkov cennú alternatívu, obzvlášť pri liečbe kostných metastáz.
Najčastejšou príčinou bolestí u chorých s nádormi sú kostné metastázy, alebo tiež primárne kostné nádory. Metastázy často vyvolávajú bolesti, ak sa nachádzajú v blízkosti nervových štruktúr. Bolesti vyvolané kostnými metastázami zväčša dobre reagujú na terapiu ožarovaním. To je popri medikamentóznej terapii hlavným typom liečenia týchto nádorov. Mozgové metastázy so sprievodným perifokálnym edémom sú častou príčinou trvalých bolestí hlavy. Veľké solitárne metastázy možno niekedy odstrániť operačne, v iných prípadoch je indikované ožarovanie. Solitárne nádory v dutých orgánoch sa riešia tiež chirurgicky. Pri primárne neoperovateľných stavoch možno docieliť zmenšenie nádoru ožiarením. Bolesti treba ovplyvňovať aj medikamentózne.
Pri terminálnych nádorových bolestiach sa začína s neopioidnými analgetikami až do maximálne tolerovateľnej dávky. Keď to nestačí, indikuje sa kombinácia so slabými opiátmi. Ked zlyháva dávkovanie analgetĺk, možno použiť silné opiáty. Začína sa morfínom, pričom na noc sa môže použiť dvojitá dávka, ktorú možno doplniť sedatívom, aby sa predišlo nespavosti z bolesti. Väčšine pacientov stačia dávky 5 až 30 mg morfínu aplikované každé štyri hodiny. Podľa potreby sa však aj tieto dávky môžu dalej zvyšovať.