Chemoterapia

Do vynájdenia chemoterapie neexistovala žiadna účinná liečba, ktorá by bránila šíreniu rakovinových buniek do iných častí tela. Dnes už poznáme viac ako 50 rôznych protinádorových liekov - cytostatík (tiež chemoterapeutiká) a kvôli zosilneniu účinku sa využívajú aj ich kombinácie.
Liečbu chemoterapiou môže pacient podstúpiť po operačnom odstránení nádoru alebo ešte pred chirurgickým zákrokom. Dĺžka a frekvencia užívania závisia od typu ochorenia a cieľov liečby. Môže byť podávaná denne, týždenne alebo aj mesačne. Častý je trojtýždenný cyklus. Celková liečba prebieha minimálne tri mesiace, ale môže trvať až tri roky. Podanie chemoterapie infúziou môže trvať od niekoľkých minút až do niekoľkých hodín. Nie je bolestivé, len zo začiatku pociťujú niektorí pacienti v mieste vpichu chlad.
Nepopierateľný prínos chemoterapie v liečbe onkologických ochorení zatieňuje u mnohých pacientov obava z nežiaducich účinkov. Tie vyplývajú z mechanizmu pôsobenia, ktorý zasahuje aj zdravé bunky, a preto neexistuje chemoterapeutikum, ktoré by ich nemalo.

Mechanizmus účinku chemoterapie

Vznik nežiaducich účinkov chemoterapie priamo súvisí s jej mechanizmom účinku. Keďže jedným z charakteristických znakov rakovinových buniek je schopnosť rýchlo a nekontrolovateľne sa deliť, chemoterapia je namierená proti bunkám, ktoré majú tieto vlastnosti. Žiadne cytostatiká ale nepôsobia cielene na rakovinu, ale na všetky rýchlo deliace sa bunky. Zdravé rýchlo deliace sa bunky sa pritom nachádzajú napríklad v kostnej dreni, vlasových folikuloch alebo v sliznici tráviaceho ústrojenstva od úst až po hrubé črevo. Preto patrí medzi najčastejšie nežiaduce účinky vypadávanie vlasov, nevoľnosť a vracanie.
Nakoľko rakovinová bunka nie je "votrelec" v tele, ale zmutovaná ľudská bunka, liečba nemôže prebiehať bez zásahu zdravých buniek, ako je to napríklad pri antibiotikách. Pri liečbe antibiotikami zasiahneme len "votrelca" - baktériu, ktorá je úplne cudzia pre ľudský organizmus, kým na ostatné bunky liek nepôsobí.

Kombinovaná protinádorová liečba

Pacienti liečení chemoterapiou dostávali v minulosti vždy len jeden liek. V súčasnosti sa kvôli lepšej účinnosti terapie kombinujú rôzne prípravky s rôznym mechanizmom účinku, ktoré nádor ničia viacerými spôsobmi. Využíva sa napríklad trojkombinácia lieku, ktorý likviduje rakovinové bunky vo fáze delenia, iného lieku pôsobiaceho na bunky ešte pred delením a hormónov, ktoré vytvárajú nevhodné prostredie pre rast buniek. Rozdielne typy liekov a ich kombinácie prinášajú aj odlišné nežiaduce účinky.

Nežiaduce účinky chemoterapie

Väčšina pacientov sa veľmi obáva vedľajších účinkov protinádorovej liečby, pritom sa však nemusia objaviť u každého. Ich prejavy závisia od druhu protinádorovej liečby, dávky a frekvencie užívania. Mnohé vedľajšie účinky dokážu lekári odstrániť alebo ich zmierniť, aby čo najmenej ovplyvňovali bežný život pacienta, prípadne jeho ochotu ďalej sa liečiť. Medzi ťažkosti, ktorým sa dnes dá účinne predísť patrí aj nevoľnosť a vracanie - najväčší strašiak onkologických pacientov.

Chemoterapia a nevoľnosť a vracanie

Nevoľnosť a vracanie patria medzi najčastejšie nežiaduce účinky chemoterapie. Zo strany pacienta sú zároveň najobávanejšie. Výraznejšie sa pritom objavuje nevoľnosť, ktorá je z hľadiska vnímania pacienta často oveľa horšia, ako vracanie, ktoré sa vyskytuje zriedkavejšie.
Nevoľnosť a vracanie po chemoterapii sú vyvolané viacerými faktormi. Medzi najdôležitejšie patria serotonín a nedávno objavená substancia P (chemoterapia spôsobuje ich uvoľnenie a následne dochádza k aktivácii receptorov v centre pre vracanie v mozgu). Ťažkosti sa obyčajne objavia už v deň podania chemoterapie a často pretrvávajú aj niekoľko dní. Nevoľnosť, ktorá vzniká v deň aplikácie chemoterapie, sa v súčasnosti dá úspešne liečiť resp. jej predchádzať. O niečo zložitejšia bola liečba oneskorenej nevoľnosti (2.-5. deň po podaní chemoterapie), no vďaka novým liekom už má šancu vyhnúť sa problémom podstatne viac pacientov, ako donedávna.

Typy chemoterapie podľa rizika nevoľnosti a vracania

Rôzne druhy chemoterapie vyvolávajú rôzne nežiaduce účinky. Miera pravdepodobnosti, že chemoterapia vyvolá nevoľnosť a vracanie, sa nazýva emetické riziko chemoterapie. Podľa neho sa chemoterapia delí do štyroch skupín:
1. Vysoké riziko - viac ako 90 %-ný výskyt nevoľnosti (patrí sem najmä chemoterapeutické liečivo cisplatina)
2. Stredné riziko - nevoľnosť v 30 - 90 % prípadov
3. Nízke riziko - pravdepodobnosť nevoľnosti je 10 - 30 %
4. Minimálne riziko - menej ako 10 %

O tom, aký druh protinádorovej liečby je pre chorého najvhodnejší, by mal vždy rozhodovať odborný lekár. Pacient má však právo informovať sa, akú chemoterapiu užíva a aké riziko nevoľnosti mu hrozí.

Rizikové faktory nevoľnosti spôsobenej chemoterapiou

• ženské pohlavie
• mladší vek (pod 50 rokov)
• výskyt nevoľnosti pri cestovaní
• nevoľnosť a vracanie pri predchádzajúcej chemoterapii
• ranné nevoľnosti počas tehotenstva v minulosti
• nízka konzumácia alkoholu (menej ako 100 g / deň)

Fázy nevoľnosti po užívaní chemoterapie

Akútna nevoľnosť a vracanie

• objaví sa v priebehu prvých 24 hodín od podania chemoterapie (väčšinou v ambulancii alebo nemocnici)
• medzi faktory ktoré zvyšujú riziko akútnej nevoľnosti a vracania patrí krátky spánok deň pred chemoterapiou, horší výkonnostný stav, úzkosť

Oneskorená nevoľnosť a vracanie

• vzniká viac ako 24 hodín po podaní chemoterapie a môže pretrvávať aj niekoľko dní (po príchode pacienta z ambulancie, alebo nemocnice)
• stupeň závažnosti je nižší, ale priebeh zdĺhavý

Anticipatórna nevoľnosť a vracanie

• je podmienená psychicky (už pri samotnom pomyslení na chemoterapiu, pri návšteve miestnosti, kde sa chemoterapia podáva a pod.)
• medzi rizikové faktory patrí nedostatočná prevencia nevoľnosti a vracania pri prvých cykloch liečby
• častejšie sa objavuje u mladších pacientov, ktorí sa liečia agresívnou liečbou
• terapia liekmi proti nevoľnosti býva len málo účinná

Liečba nevoľnosti a vracania

Prevencia vzniku nevoľnosti a vracania po užívaní chemoterapie má zásadný vplyv na kvalitu života pacientov a ovplyvňuje ich vnímanie celej protinádorovej liečby. Zistilo sa, že pacienti, ktorí dobre tolerovali prvý cyklus liečby, nemali problémy s nevoľnosťou a vracaním ani v ďalších cykloch. Naopak, nevoľnosť pri prvom cykle chemoterapie zvýšila riziko akútnej nevoľnosti a vracania aj pri ďalších cykloch, pričom ťažkosti boli stále závažnejšie.
Lieky proti nevoľnosti a vracaniu sa podávajú onkologickým pacientom pred podaním chemoterapie (asi 30 až 60 minút).

Medzi účinné prípravky na prevenciu a liečbu akútnej nevoľnosti patria látky, ktoré blokujú receptory serotonínu - tzv. setróny.
Ďalšími významnými prípravkami proti nevoľnosti a vracaniu sú kortikoidy. Používajú sa v akútnej fáze, v oneskorenej je potrebné ich kombinovať s ďalšími liekmi.
Ako pomocné prostriedky a doplnok terapie sa niekedy môžu použiť aj antihistaminiká, neuroleptiká, či benzodiazepíny(sedatíva).
Napriek tomu, že sa pri doterajšej prevencii a liečbe nevoľnosti a vracania používali rôzne lieky a ich kombinácie, problémom zostávala najmä oneskorená nevoľnosť a vracanie, proti ktorým doterajšie lieky neúčinkovali dostatočne efektívne. Aprepitant je prvá účinná látka medzi liekmi proti nevoľnosti, ktorá blokuje receptory pre substanciu P v centre pre vracanie a tým zabraňuje akútnej aj oneskorenej nevoľnosti a vracaniu vyvolanej chemoterapiou, vrátane najagresívnejších druhov (napr. cisplatina). Podáva sa vo forme 3 tabliet (prvá tableta sa musí podať hodinu pred plánovanou chemoterapiou, ďalšie dve sa užijú na druhý a tretí deň po podaní chemoterapie) ako súčasť kombinovanej terapie, pokiaľ pacient dostáva chemoterapiu s vysokým alebo stredným rizikom vzniku nevoľnosti a vracania.
V klinických štúdiách sa dokázalo, že kombinácia štandardnej terapie s aprepitantom významne znižuje výskyt nevoľnosti a vracania po chemoterapii oproti štandardne používanej liečbe. Podiel pacientov, ktorí netrpeli nevoľnosťou a vracaním počas 5 dní po chemoterapii bol v skupine s aprepitantom 68 %. Štandardná terapia priniesla rovnaký efekt u 48% pacientov.

Účinnou prevenciou nevoľnosti a vracania sa zníži negatívny vplyv chemoterapie na denné aktivity pacienta a nenaruší sa jeho ochota podstúpiť ďalšie potrebné cykly liečby.

Vplyv režimu pacienta na liečbu

Zmeny režimu môžu pri liečbe nevoľnosti výrazne napomôcť a ich význam rastie najmä vtedy, ak sa s pomocou liekov nepodarí odstrániť všetky problémy. Rady pre pacientov:

• niekoľko hodín pred chemoterapiou nejedzte (minimálne 2 hodiny)
• počas obdobia nevoľnosti sa vyhýbajte svojim obľúbeným jedlám, aby ste k nim nezískali odpor
• jedlo si servírujte skôr studenšie, vo vetranej miestnosti bez zápachov
• vyvarujte sa veľkých porcií jedla a pocitu plného žalúdka. Jedzte malé porcie ľahko stráviteľného jedla - krekry, toasty, hydinové mäso, tvrdé cukríky, pudingy, smotanové jogurty... Jedzte pomaly a všetko vždy dobre požujte.
• tekutiny pite chladené, nesýtené, nie príliš aromatické. Pite cez slamku, pomaly a priebežne počas celého dňa.
• po jedle si doprajte odpočinok, najlepšie v sede. Aspoň dve hodiny po jedle si nelíhajte.
• vyhýbajte sa intenzívnym vôňam a zápachom (vôňa pri varení, parfémy, cigaretový dym...)
• nenoste tesné, "škrtiace" oblečenie - zvyšuje príznaky nevoľnosti
• pri pocitoch nevoľnosti dýchajte zhlboka a pomaly
• pokiaľ trpíte nevoľnosťou a vracaním ešte pred podaním chemoterapie, môže vám okrem liekov pomôcť aj psychológ

Na čo sa opýtať lekára

Mnohí pacienti majú strach z nežiaducich účinkov chemoterapie najmä preto, lebo o nich nemajú dostatok informácii a často ani nevedia, že sa dajú s pomocou liekov potlačiť či celkom odstrániť. Ak má pacient obavy, nemal by sa lekára či zdravotnej sestry zabudnúť opýtať:

• Ako treba postupovať, ak sa vyskytnú nejaké vedľajšie účinky?
• Aké krátkodobé vedľajšie účinky sa môžu objaviť?
• Aké dlhodobé vedľajšie účinky sa môžu objaviť?
• Do akej miery môžu byť vedľajšie účinky závažné?
• Ako dlho budú vedľajšie účinky trvať?
• Sú nejaké vedľajšie účinky, ktoré sú pravdepodobne spojené s daným druhom rakoviny?
• Ako sa dá skontaktovať s lekárom alebo ošetrovateľom po skončení ordinačných hodín a kedy je najlepšie volať?
• Komu treba nahlásiť vedľajšie účinky?
• Akým spôsobom sa dajú zmierniť vedľajšie účinky?

Najčastejšie otázky, ktoré zaujímajú pacienta

Čo možno dosiahnuť chemoterapiou?
Závisí to od toho v akom štádiu sa nachádza nádor. Dosiahneme:

• Vyliečenie rakoviny
• Zabránime rozsevu rakoviny
• Zničenie rakovinových buniek, ktoré by sa mohli z pôvodného nádoru dostať do iných častí
• Uľahčenie, zmiernenie, odstránenie príznakov spôsobujúcich rakovinu

Ako často a ako dlho sa chemoterapia podáva ?
Závisí to od druhu, typu a lokalizácie nádoru, ktorý treba liečiť, od cieľa liečby, od druhu liekov, ale aj od reakcie organizmu pacienta. Rozhoduje o tom lekár. Ako sa chemoterapia podáva?
Podľa typu nádoru a typu lieku, sa môže chemoterapia podávať rôznymi spôsobmi:
1. do žily - tenkou ihlou zavedenou do žily, obvykle na ruke alebo predlaktí. Iný spôsob je použitie katétra - tenkej hadičky zavedenej do hrubšej žily v niektorej z oblastí tela, kde ostáva podľa potreby aj dlhšie.
2. topicky - lokálne - ak sa liek podáva pod kožu (rakovina kože)
3. do svalu - pod kožu, alebo lokálne do nádoru
4. ústami - tabletky, vtedy sa lieky iba prehltnú
5. pomocou katétra - alebo iných špeciálnych aplikátorov sa chemoterapia podáva do niektorých častí tela priamo, napríklad do miechového kanála, do hrudnej a brušnej dutiny, mechúra a pod.

Bolí chemoterapia?
Keď sa podáva cez ústa - lieky, na kožu alebo injekciou, nelíši sa principiálne od podávania iných liekov. Pri vpichu do žily ide o rovnaký pocit ako pri odberoch. Na začiatku vnútrožilovej aplikácie, môže mať pacient pocit chladu alebo iné neobvyklé pocity. Treba upozorniť personál, najmä ak pacient cíti bolesť, pálenie alebo iný nepríjemný pocit. Ak majú pacienti problémy so žilami (opuch, krehká žila) je vhodnejšie použitie katétru alebo portu. Centrálny katéter alebo port nespôsobuje žiadnu bolesť, ak sú dobre umiestnené, pacient si však uvedomuje jeho prítomnosť.
Pri orálnom spôsobe aplikácie nepociťuje pacient žiadnu bolesť. Ako ovplyvní Váš život užívanie chemoterapie - môžete počas užívania pracovať?
Mnohí pacienti sú schopní pokračovať v práci. Pri intravenóznej chemoterapii treba zladiť po dohode s lekárom termíny návštevy nemocnice tak, aby čo najmenej narušili pracovnú činnosť pacienta.
Pri perorálnej (tabletkovej) chemoterapii je možné pokračovať v doterajšom spôsobe života. Pokiaľ cíti pacient pri užívaní chemoterapie únavu, upraví pracovný režim podľa potrieb.
Ako sa "presvedčiť" o tom, či je chemoterapia účinná?
Lekár sleduje účinnosť liečby pomocou rôznych metód - laboratórnych testov, röntgenových vyšetrení atď.
Liečba je často spojená s vedľajšími účinkami, ale to neznamená, že keď sa neobjavia, tak chemoterapia nie je účinná. Ak sa aj vyskytnú, existuje veľa spôsobov ako ich zmierniť, odstrániť, alebo im predísť.
Aká je príčina vedľajších účinkov chemoterapie?
Rakovinové bunky sa rýchlo delia, preto sa podávajú lieky, ktoré zastavujú delenie a tým pádom sa ničia. Aj niektoré zdravé bunky sa rýchlo delia (niektoré pomaly), takže spomínané lieky pôsobia aj na tieto zdravé rýchlo sa deliace bunky. Medzi rýchlo sa deliace bunky patria krvné bunky, ktoré sa tvoria v kostnej dreni, bunky, tráviacich orgánov, reprodukčné bunky a vlasové folikuly.


Na záver treba upozorniť, že zdravé rýchlo sa deliace bunky majú aj rýchlu regeneračnú schopnosť. Treba si uvedomiť, že chemoterapia sa snaží ovplyvniť predovšetkým rakovinové bunky a zlikvidovať nádorový proces. Po odznení účinkov chemoterapie sa organizmus "naštartuje" a začne vo veľkej miere "obnovovať" zdravé bunky - regeneruje sa. Je dobré vedieť, že veda urobila už značný pokrok, aby "uľahčila" pacientovi liečbu aj následnú regeneráciu. Dnes už vieme účinne predísť negatívnym vedľajším účinkom, významne ich znížiť alebo odstrániť.